病例讨论肠梗阻手术与非手术治疗.pptVIP

肠梗阻的手术与非手术治疗 intestinal obstruction 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。 临床病象复杂多变 可引起肠管本身解剖与功能上的改变 可导致全身性病理改变 发病率：是急腹症的第三位病死率：在5-10%，绞窄性  的则可为20% 按肠梗阻发生原因分类： 机械性：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 动力性：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻。 血运性：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。 按肠壁血运有无障碍分类： 单纯性：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 绞窄性：梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。 按梗阻部位分类： 高位肠梗阻：空肠上段梗阻。 低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻。 按梗阻程度分类： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按病情缓急分类： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 患者，男性，50岁。 入院时间：2012.08.01 18:00 主诉：腹胀腹痛1周，加重伴呕吐、排 便减少3天。 1周前腹痛伴呕吐,外院诊断急性胃肠炎，予抗炎等对症处理后腹痛减轻，但仍感腹胀不适。 近3天腹胀加重，进食后明显，餐后数小时可呕吐含胆汁胃内容物，自觉排便量减少。 此次呕吐剧烈，呈粪水样液。 10年前因腹部包块于肿瘤医院行病理活检，诊断大B淋巴系膜淋巴瘤，行放疗及化疗后肿块消失。 生命体征正常。 腹部稍膨隆，满腹叩为鼓音，肠鸣音活跃，下腹可闻及高调肠鸣音，全腹无压痛反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-）。 肺部、心脏、泌尿系统及神经系统检查无异常。 血常规：白细胞26.5×10^9/L、中性细胞89.5%，CRP 3mg/L。 血淀粉酶、肝肾功能及电解质基本正常。 腹部立位平片：见多个气液平面。 腹部B超：1.胆囊息肉样回声 2.胆囊内少量云雾中低回声，少量胆泥形成？3.胃肠扩张 4.少量腹腔积液 鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、消化性溃疡、输尿管结石、胆石症、急性胆囊炎、急性阑尾炎等 不全性肠梗阻 腹痛、腹胀、呕吐、排气排便减少等症状。 腹部立位平片见多个气液平面。 腹胀明显，考虑低位小肠梗阻。 既往因大B淋巴系膜淋巴瘤，行活检及放、化疗后肿块消失，故梗阻原因考虑肠腔粘连或肿瘤复发压迫所致。 先予保守治疗，持续观察病情变化，如症状明显加重或出现腹膜炎体征，立即手术治疗。 禁食、禁水，持续胃肠减压，补充水、电解质 抑制胃酸分泌，预防感染 完善术前准备 经保守治疗后，腹胀腹痛症状缓解，进食少量清流质后无不适症状，排便量及性状正常。 腹部立位平片（8月3日）：肝脾曲区扩张，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游离气体影，未见异常密度影。 血常规（8月3日）：白细胞7.8×10^9/L、中性细胞79.5%，CRP 12mg/L。 肝脾曲区扩张，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游离气体影，未见异常密度影。 诊断思路 是否肠梗阻？ 机械性？动力性？ 单纯性？绞窄性？* 完全性？不完全性？ 高位梗阻？低位梗阻？ 什么原因引起梗阻？ 治疗原则 纠正因肠梗阻 所引起的全身 生理紊乱 解除梗阻 非手术治疗 胃肠减压 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 * 对症治疗：镇静、解痉、止痛等 防治感染 营养支持 补充循环血量 生长抑素的应用 * 其他：中药治疗、针灸穴位封闭、油类、造影剂及石蜡油口服、手法复位等 解决引起梗阻的手术：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。 肠切除肠吻合术：适用于肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死。 短路手术：适用于引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时。 肠造口或肠外置术：适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻。 腹腔镜下手术：远离手术部位全面探查腹腔；创口远离创面和原有粘连部位，减少术后复发；手术创伤小，感染减少，恢复时间短，胃肠道功能恢复快，术后早期即可进食。 介入治疗：对肿瘤致梗阻而无法手术治疗者，选择性向肿瘤供血动脉注入化疗药物。其效果直接、快速、缓解快、正常组织损伤轻、毒副作用小、患者易接受。 内镜下治疗：不全肠梗阻者，在双气囊内镜下切除引起梗阻的肿块或息肉、支架放置及狭窄扩张。对病因不明的小肠梗阻可同时进行诊断及治疗。 先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。注：休克时先晶后胶 第1个24h补液量=1/2累计损失量+继续丢失量+生理需要量 生理需要量：成人约1500-2000ml，包含等渗盐水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml。 轻度脱水：失水量占体重的2-3％或体重减轻5％ 中度脱水：失水量占体重的3-6％或体重减轻5-10％。 重度脱水：失水量占体