风湿性关节炎的诊断及治疗一第四军医大课件.pptVIP

类风湿关节炎的诊断及治疗 第四军医大学西京医院临床免疫科 吴振彪 病因及发病机制Etiology and Pathogenesis 病因及发病机制不清 genetic environmental immune-mediated factors 遗传易感性(Genetic susceptibility) 单卵双生子共患率12% ~30% 双卵孪生子共患率4% HLA-DR4单倍型( HLA-DRB1 *0401，*0404,0405) 多基因: 细胞因子启动子基因如TNF gene, IL-1 基因 ， 免疫球蛋白糖基化基因 MHC可能与抗 CCP抗体产生有关 环境因素 感染: 活化T细胞和巨噬细胞-释放细胞因子 活化B细胞--自身抗体，产生致炎因子 分子模拟 免疫异常 体液免疫学说 细胞免疫占主导地位学说 固有免疫及成纤维样滑膜细胞（不依赖T细胞途径） B细胞的作用得到重视 T 细胞在RA免疫异常中的作用 抗原特异性免疫应答 产生前炎性细胞因子 诱导TNF-α 细胞与细胞的接触 在滑膜局部， 调节巨噬细胞、滑膜细胞和B细胞功能 B细胞在RA发病中的作用 产生自身抗体 抗原提呈 产生细胞因子 T细胞活化 细胞因子网络异常 Dysregulation of RA cytokines 临床表现（CLINICAL PICTURE ） 关节受累（arthritis Manifestations） 关节外表现（Extra-articular Manifestations） 关节受累表现 晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形：腕、肘强直、掌指关节半脱位、尺 侧偏斜、天鹅颈样及纽扣花样畸形 关节功能障碍 关节受累特点 (3) 小关节多见 （4）最易受累关节为腕关节 、近端指间 关节、掌指关节 通常侵犯的关节 RA is a systemic disease 发热、乏力、食欲减退、体重下降 其他器官受累 Eyes Blood Lungs Neuromuscular involvement Heart Blood vessels Extra-articular Manifestations 血管炎 发生率约25％，重症表现之一 累及全身各个系统及部位 中、小动脉更常见 临床症状与受累血管部位相关 类风湿结节—血管炎的一种（rheumatoid node) 呼吸系统受累 胸膜炎及胸腔积液 肺间质纤维化，间质性肺炎 肺类风湿结节 肺血管炎 肺动脉高压 Caplan综合征 循环系统受累 心包炎 心内膜炎 心肌炎 瓣膜损害 血液系统受累 贫血 血小板增多 高嗜酸性粒细胞血症：重症，RF阳性者 淋巴结肿大 Felty综合征 神经系统受累 神经受压 正中神经、尺神经 腕管综合症 受压神经病变与滑膜炎 的严重程度相关 其他 肾脏受累：肾小球肾炎、肾小管间质肾炎及肾脏淀粉样变等 胃肠道：多与服用药物有关，很少由RA直接引起 约30 ~40％可有继发性干燥综合征 实验室及辅助检查 血常规：活动期可有贫血，血小板增高 炎性标志物： 血沉（ESR）： 监测炎症或病情活动 C反应蛋白（CRP）：评价RA活动性 CRP水平持续不降多预示关节破坏的进展 RA自身抗体 类风湿因子（rheumatoid factor, RF) 抗IgG-Fc段自身抗体 IgG、IgA、IgM、IgE共4种形式 主要类型：IgM-RF 阳性率60 ％～78 ％ 与病情活动及关节炎症、骨侵蚀破坏相关 血清学标志之一 抗环胍氨酸肽抗体(antibodies to cyclic citrullinated peptide ，CCP) 特异性＞ 90% 敏感性 60 ％～70 % RA早期出现（发病前15年可出现） 与病情的严重程度及骨侵蚀密切相关 抗角蛋白抗体 （Anti-keratin antibody AKA） 敏感性40-55%，特异性85-95% 抗核周因子（ Antiperinuclear factor APF） 敏感性40-80 ，特异