心内科病例讨论课件_1.pptVIP

心内科病例分析与讨论例题 患者男性，40岁，因发作性胸骨后压榨性疼痛3个月，加重2小时于2008年11月19日来诊，入院前2小时又出现了胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴有大汗、乏力、濒死感来我院急诊科就诊。含服硝酸甘油效果欠佳急诊入院。患者3个多月前出现发作性胸骨后压榨性疼痛，此后反复发作，每次持续数分钟，可因活动诱发也可自发，经过休息自行缓解。入院前2天发作增频，入院前10个小时患者曾来我院就诊。 高血压病史1年多，最高血压180/100mmHg，未系统诊治。否认糖尿病病史。吸烟史20多年，每日约20支。血压140/90mmHg，体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。痛苦面容，有汗。心率80次/分。心尖部可以听到2/6级收缩期杂音。实验室检查：谷草转氨酶475.00U/L(正常值1～40)，乳酸脱氢酶1250.00 U/L(正常值95～250），肌酸激酶(CK)4475.00 U/L(正常值1～147），CK-MB186.00U/L(正常值0.1～25），肌钙蛋白25.66ng/ml (正常值0～0.16）。 1、中年男性，慢性起病，有高血压及吸烟史。 2、发作性胸骨后压榨性疼痛3个月，加重2小时。 3、查体：血压140/90mmHg，体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。痛苦面容，有汗。心率80次/分。心尖部可以听到2/6级收缩期杂音。 4、辅助检查：心电图：一度房室传导阻滞 T波改变（TV1TV6）。心肌酶谱：谷草转氨酶475.00U/L(正常值1～40)，乳酸脱氢酶1250.00 U/L(正常值95～250），肌酸激酶(CK)4475.00 U/L(正常值1～147），CK-MB186.00U/L(正常值0.1～25），肌钙蛋白25.66ng/ml (正常值0～0.16）。 临床诊断及依据 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 2、高血压病3级 很高危 诊断依据： 1、中年男性，慢性起病，高血压及吸烟史（最高血压180/100mmHg）。 2、发作性胸骨后压榨性疼痛3个月，加重2小时。 3、查体：血压140/90mmHg，体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。痛苦面容，有汗。心率80次/分。心尖部可以听到2/6级收缩期杂音。 4、辅助检查：心电图：T波改变。心肌酶谱：谷草转氨酶475.00U/L(正常值1～40)，乳酸脱氢酶1250.00 U/L(正常值95～250），肌酸激酶(CK)4475.00 U/L(正常值1～147），CK-MB186.00U/L(正常值0.1～25），肌钙蛋白25.66ng/ml (正常值0～0.16）。 鉴别诊断及依据 1、主动脉夹层：可产生同急性心肌梗死类似的胸痛，但部位较高，可位于近胸口处，疼痛迅速达高峰且范围广泛，常反射到背、腰、腹和小腿；可产生压迫症状，致使双侧上肢的血压不一致，单或双侧脉搏、颈动脉搏动减弱等。无心电图及心肌酶谱的改变，X线及超声可鉴别。 2、肺栓塞：急性起病，有胸痛、气急等急性心梗等症状，但可伴有咯血，查体可发现：肺动脉瓣听诊区第二听诊区S2亢进。心电图示电轴右偏，右室扩大，可有SⅠQⅢTⅢ表现。LDH、CK可升高，但LDH1和CKMB、肌钙蛋白等不升高。HRCT及放射性核素肺灌注扫描可予以鉴别。 3、急腹症：急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴恶心、呕吐或休克，易与疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起误诊。可根据病史、腹部体征(急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛)、心电图和(或)血清酶学检查加以鉴别。 需进一步做哪些检查与处理 1、追问病史，完善体格检查 2、绝对卧床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，计24小时尿量，低盐低脂饮食。复查心电图，动态监测生命体征。1-2小时复查心电图、心肌酶谱。 3、完善相关检查：血、尿、粪便常规，生化检查，凝血功能，血气分析，查血、尿淀粉酶，血流动力学检查，高同型半胱氨酸检查。 4、待患者症状相对稳定后行超声心动图，腹部、颈部、上下肢血管超声，胸部CT，肺功能，放射性核素等检查。 治疗原则、主要措施与依据 1、监护和一般处理：绝对卧床，高浓度高流量吸氧，低盐低脂饮食。监测生命体征变化。防止心梗进一步恶化。 2、解除疼痛、镇静：疼痛剧烈，伴严重焦虑不能配合治疗，可予以哌替啶、吗啡等镇静止痛。 3、心肌再灌注治疗：完善检查，排除禁忌症以后，因尽早行PCI术，检查冠脉狭窄程度，及时恢复冠脉血流。没有PCI条件可在无禁忌症下及时行尿激酶等溶栓治疗。 4、消除心律失常：急性心梗容易出现室性心律失常，可予胺碘酮、利多卡