分娩镇痛麻醉进展分娩镇痛的现状课件.pptVIP

分娩镇痛进展 中南大学湘雅医院麻醉科 阳红卫 前言 如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。 1992年美国妇产学院（AGOG）分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。 产道 产道分骨产道和软产道，骨产道指产妇骨盆，是产道重要部分；软产道指子宫下段、阴/道和骨盆底软组织构成的管道。头盆相称指产道不能过窄、胎儿不能过大，胎儿和产道相互适应，这是前提条件，头盆不称的情况较少，有些产妇由于孕期进食过多，体重增加过多，胎儿过大，盆底组织过厚，会增加正常分娩的困难。 产力 产力是指将胎儿、胎盘从子宫内逼出的力量，包括 子宫收缩力（宫缩）、 腹肌及膈肌收缩力（向下用力做排便动作的力量） 肛提肌收缩力（肛门肌肉的力量）。 宫缩 宫缩是主要产力： 1. 节律性 节律性是临产的重要标志之一。开始时宫缩持续30秒，间歇5~6分钟，随着产程进展，宫缩时间延长，宫缩是产生疼痛的最主要原因，随着宫缩增加，产痛逐渐加剧。 2. 对称性和极性 宫缩起自子宫两侧（起博点），左右对称，迅速向中线集中，收缩力以子宫上部最强，以每秒2cm的速度向下扩散，逐渐减弱，上部强度是下段的两倍。肾上腺素是产痛时大量产生的物质，它可以增加子宫的收缩力。 腹肌和膈肌收缩力 是第二产程重要的辅助力量，第二产程，胎头压迫骨盆底组织和直肠，产妇会有大便感，引起排便动作， 产妇主动屏气向下用力。如果使用高浓度麻醉药(如剖宫产麻醉)，产妇没有腹部、下肢的活动能力，必将造成分娩困难，实际上，由于分娩镇痛和剖宫产麻醉的不同，对运动基本不造成影响，产妇可以保持以往相同的活动能力，可以正常行走。可以很好的向下用力。 肛提肌收缩力 有协助胎头内旋转、胎头仰伸及娩出的作用，肛提肌收缩受到影响对胎儿娩出不利。 保留二产程盆底肌肉的力量：使用低浓度的局麻药；阿片-局麻药联合用药；二产程限制使用镇痛。 第二产程延长的主要机制 推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感； 抑制Ferguson flex：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放； 盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。 理想的分娩镇痛 必须具备下列特征： ①对母婴影响小； ②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； ③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； ④产妇清醒，可参与生产过程； ⑤必要时可满足手术的需要。 硬膜外镇痛 AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。 在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。 硬膜外分娩镇痛 硬膜外分娩镇痛有其潜在的缺点： ①镇痛起效慢，有时需30分钟； ②由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳； ③采用的硬麻外局麻药液可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。 连续硬膜外镇痛 　CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。 药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为0. 0625%~0.125%布比卡因加1~2ug/ml芬太尼或0.25~1.0ug/ml舒芬太尼。输注速度为10~12ml/h。 连续硬膜外镇痛 连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。 病人自控硬膜外镇痛 PCEA优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。 缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。 病人自控硬膜外镇痛 硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因4~5ml/分钟，或8~10ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分钟或6~8ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。 目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。 腰麻一硬膜外联合阻滞 CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。 腰麻一硬膜外联合阻滞 CSE可在产程早期蛛膜下腔注射