肝硬化治疗的一些进展与共识（精品PPT）课件.ppt

肝硬化治疗的一些进展与共识 北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 魏来 北京 100044 0105730 w9246_cn@ 绪言 肝硬化的病因学 肝硬化的自然史 肝硬化及其并发症的治疗 正常肝脏 肝硬化的病因学 已确定的肝硬化病因 未证实的病因 病因不明或暂时未能明确 已确定的肝硬化病因 感染性因素 病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎， 巨细胞病毒 血吸虫病 弓形体病 棘球绦虫病 梅毒 酒精 自身免疫性肝炎 代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病 糖原累积病 胆道疾病 非酒精性脂肪肝 药物和毒物 静脉流出道阻塞 肉瘤样病 空回肠短路 未证实的病因 真菌毒素 营养不良 肥胖 糖尿病 移植物抗宿主病 病因不明或暂时未能明确 主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化； 约占10％-25％； 在我国，隐原性肝硬化主要由HBV所导致的，但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性，应该进行HBVDNA的检测或者肝组织中HBV基因或特异性抗原的检测； 西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起； 肝硬化的自然史 肝硬化的发生 肝癌的发生 肝硬化的预后 慢性HBV感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。 对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究表明，肝硬化的发生率为2－5/100人年。 由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的5年累计发生率为8－20％间。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，发生率为8－10/100人年。 临床发现肝硬化患者的平均年龄为41~52岁。 男性显著高于女性，男女之比为2.2~18。 代偿性肝硬化进展隐匿，大约仅有24％的病人临床表现显著。 各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量 亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率 肝硬化失代偿初期阶段表现 肝癌的发生 宿主因素 男性感染者发生率高于女性的3到6倍 病毒因素 一些其它环境因素 酒精、合并HCV或丁型肝炎病毒（HDV）感染增加了肝癌发生的危险性 病毒复制状态不同人群肝癌发生率 肝癌发生率 肝硬化的预后 肝硬化死亡原因 肝硬化及其并发症的治疗 早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期； 失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症； 有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。 一般监测和处理 抗病毒治疗 腹水 上消化道出血 继发感染 肝性脑病 肝肾综合征 原发性肝癌 一般监测和处理 避免肝功能的进一步损伤 疾病监测 避免肝功能的进一步损伤 禁酒 避免过度劳累 避免潜在的肝毒性药物 避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药 避免重叠感染 育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 疾病监测 每3－6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。 所有肝硬化患者都应该每2年1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张 对于由HBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-6个月监测HBV DNA和HBeAg； 对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初12周监测HCVRNA的水平和动态变化。 对肝癌发生的监测 每6个月检测血清AFP水平和肝脏超声。 抗病毒治疗 对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗，有助于延长代偿期；发生失代偿后，拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。 干扰素 拉米夫定 阿德福韦 干扰素 在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。 长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。 与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。 总的反应率仍较低，仅仅20－30％。 即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。 干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。 慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效 在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效 聚乙二醇干扰素α-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。 拉米夫定 拉米夫定可以有效抑制HBV复制，使90％的治疗者血清HBV DNA水平降至杂交检测水平以下。 能获得显著的血清学反应和组织学改善。 除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。 可以显著降低Child-Pugh评分 血ALT水平和胆红素水平 升高白蛋白水平 显著降低住院率和并发症的发生率 有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。 耐药突