护理文件书写规范讲义课件（PPT演示）.pptVIP

总体填写说明（2） 2、疼痛是否需要在体温单标记 疼痛：— —根据疼痛评估表将评分及处理可记录在护理记录单，不需在体温单上标记。（评估疼痛的部位、程度、性质、持续时间等） 癌痛— —按相关规范执行 总体填写说明（3） 基础护理是否需要记录？— —常规不需要记录，在相关栏内填写编号。 住院患者的健康教育一般不要求记录，但涉及严重并发症或生命危险（需患者/家属配合的健康教育必须记录。 护理记录单填写说明 （1） 监护仪记录： 根据医嘱 根据病情 每1小时、2小时记录 每班记录波动范围 护理记录单填写说明（2） 输血记录（等级医院要求） 开始时间、滴速（先慢后快） 结束时间、有无不良反应 输血记录 例：Ｘ月Ｘ日：09:05时血常规报告示ＸＸ，汇报医生，遵医嘱备血。 10:53予XX输血前抗过敏治疗，0.9%NS输血前冲管。 11:23遵医嘱予X型红细胞悬液Xml静脉滴注，开始速度为20滴/分. 11:43患者无不适主诉，调整输血速度为50~60滴/分。 13:59患者输血结束，暂无不良反应，卧床休息中。 护理记录单填写说明（3） 皮肤情况：入院时皮肤正常，记录完好，如异常，应在病情观察 栏内具体描述异常情况。 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等。 受压皮肤：如异常或变化时，应简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，具体描述其部位、大小、程度、局部状况及护理措施等。 根据患者病情入院后进行压疮危险评估，记录危险分值及护理措施。院内发生及带入压疮患者要及时填写压疮报告表上交护理部。 护理记录单填写说明（4） 静脉置管：应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明部位。如异常时，应简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等 。、 如：CVC:置入长度原则上有刻度记录刻度，无刻度记录外露长度；(外露长度指从穿刺点至蝶翼头端） PICC:标注外露长度，穿刺点至零点的距离 留置针左前臂，穿刺点情况，有无外渗、外渗面积大小，予拨针，拔针后护理措施及效果评价。 护理记录单填写说明（5） 导管及引流管：应注明名称，如“腹腔”“胸腔”“腋下”“胸壁”“胃管”“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况.如发生异常时，应简明描述，如“置管”“拔管”“带入”“堵塞”或“出血”等，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“肾盂尿管①”、“肾盂尿管②”等。 导管及引流管 如： X月X日 09:35 患者在局麻下行XX腹腔(胸腔）穿刺引流术，过程顺利，置入ＸＸcm,引流出XX颜色的液体，量多少，穿刺点渗血情况描述，患者有无不适症状，局部敷料包扎，健康宣教。 10:15 腹腔引流出红色血性液体，量100ml. 胸腔引流出暗红色血性液体50ml。 X月X日 12:24 穿刺点上方出现条索状红肿，予拨管， 拔管后处置情况。 16:00 穿刺点效果过程。 护理记录单填写说明（6） 入量：单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服的各种饮料及鼻胃管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。 出量：单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、汗、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内 护理文件书写不仅仅是护理行为， 更重要的是法律职责和义务！ 谢谢！ * 护理文件书写新规范 六病区 李红梅 体温单填写说明 眉栏部分 42-40℃之间的空格部分 体温、脉搏曲线表部分 底栏（曲线表以下）部分 眉栏部分 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年—月—日”（如2015-01-01） 每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月—日（如03-01），其余只填写日期。 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 日 期 2014-12-26 27 28 29 30 31 2015-01-01 住院日数 1 2 3 4 5 6 7 手术后日数 42-40℃之间的部分 ◆用红笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； ◆按24小时制，中文填写，精确到分钟（×时×分）；(如13:40入院则在相应时间栏内些一时四十分） ◆转入时间由接受科室填写，如“转入十六时四十二分”。 ◆死亡时间