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动脉瘤疾病查房 徐宁丹 病人资料 姓名： 张赛梅 性别：女 婚姻 ：已婚 年龄：43岁 籍贯： 温州 职业：务工 既往史 患者16年前在当地医院行“双侧输软管结扎术”，自述“头孢类抗生素过敏”否认糖尿病，结核，肾病史，否认输血史，药物过敏史。 简要病史 患者2天前无明显诱因出现头部剧烈疼痛，性质呈爆炸样疼痛，程度剧烈，伴有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，伴头晕，无意识障碍，遂前往当地医院就诊，处理后未见明显缓解，来我院急诊，头颅CTA示：右侧大脑中动脉动脉瘤，为求进一步治疗，急诊拟“右侧大脑中动脉血管瘤”收住。 治疗 日期时间 病情观察 医嘱 3月4日 (入院) 患者神志清，GLC评分4+5+6=15分，对答切题，双侧瞳孔大等圆，对光反射存，双侧额纹，鼻唇沟对称，口角未见明显歪斜，四肢肌力V级，肌张力正常。T:36.9℃，P98次/分，血压：176/102mmhg。患者主诉头部隐痛静息时脸谱评分法为2分。 外护I级，半流饮食，绝对卧床，止血，补液等治疗，鼻导管吸氧，予美托洛尔47.5mg qd 口服后血压下降。 03-05 患者主诉头晕，恶心，呕吐一次，为少量胃内容物 续观 治疗 日期 病情观察 治疗 03-06 患者予局麻下行“全脑血管造影术”，术毕予16:30返房，神志清，对答切题，右腹股沟弹力绷带加压包扎，局部辅料干燥，右足背动脉搏动明显，足趾感觉活动正常。患者呕吐一次，为大量胃内容物。 禁食，注意意识，瞳孔，生命体征变化，右下肢制动24小时，右腹股沟沙袋压迫6小时，注意敷料情况，注意足背动脉搏动情况，胃复安针止吐，止血，营养补液等治疗 03-07 患者今晨约7：25左右时，突发意识障碍加重，伴呼吸微弱，考虑动脉瘤破裂。 请麻醉科会诊气管插管，急查头颅CT。紧急术前准备，护士陪同送完手术室。术后转D06。 治疗 时间 病情变化 治疗 03-18 查钠 159.2mmol/L，氯 122.6mmol/L，尿素 17.87mmol/L，肌酐 177.7μmol/L。 5%GS500ml+10%Kcl10ml+RI6u补液治疗，增加鼻饲温开水的量 改大部分输液溶液为葡萄糖溶液。 03-21 查钠 139.8mmol/L，钾 5.68mmol/L，氯 100.3mmol/L。血常规示：血小板计数(PLT) 34×10^9/L。 医嘱予停补钾治疗，予下午一点急查血常规、出凝血、血生化。急急诊查，停拜阿司匹林肠溶片，血液科会诊。 查体汇报 患者神志转浅昏迷-朦胧状态，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏，持续3L/min鼻塞给氧下呼吸平顺，头部创口敷料干燥，骨窗处压力稍高，右颈内深静脉置管在位，置入深度13.5cm穿刺点未见红肿、渗血，输液畅。胃管在位，置入深度50cm，尿管在位，尿色清。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，右侧肢体可见自主活动，以右下肢明显，左上肢未见明显活动，左下肢体疼痛刺激下可见有轻微收缩。查体：T37.6℃，P79次/分，R20次/分。 护理诊断 1.意识障碍：与脑血管病变有关 2.体温升高：与炎症 中枢神经系统自主控制发生障碍有关 3.舒适的改变：与脑水肿、颅内高压有关 4.潜在并发症：再出血 脑疝。 5.有血容量不足的危险：与手术，动脉瘤破裂有关 6.疼痛：与血液刺激脑膜，手术有关 7.有感染危险：与术后引流有关 8.有窒息的危险：与麻醉呛咳，气管插管有关 9.躯体功能障碍 10.知识缺乏：与自身文化水平，缺乏相关信息有关。 护理措施： 1.严密观察患者生命体征，意识，瞳孔等变化。 2.遵医嘱用药，观察用药后反应。 3.严密观察创口敷料及引流管引流情况，保持引流通畅，避免折叠扭曲，妥善固定，观察引流液的量、色、性状，发现异常，及时报告医生。 4.加强安全护理：予床栏保护，加强巡视，指导家属24h陪护。 5.绝对卧床休息，预防动脉瘤再次破裂出血，保持大便通畅，提供安静环境，避免刺激患者。 护理措施 6.做好左颈内深静脉导管及导尿管护理，妥善固定。定时开放夹闭尿管，训练膀胱功能，每日会阴护理，观察尿液的量、色、性状。 7.体温高时，予做好物理降温，遵医嘱用药，定时监测，鼓励多饮温开水。 8.健康宣教。 谢谢！