临床医学外科休克2013.pptVIP

休克的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克的定义 由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临床综合征。 休克的定义 总有原发病的表现 可以伴随低血压表现 组织灌注不足以满足组织对氧的需求 伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状，少尿（乳酸性）酸中毒等 大循环与微循环 正常血循环 正常微循环 循环系统中影响血液动力学的因素 阻力血管 毛细血管 容量血管 血容量 心脏 微循环的血管系统 充足的血容量 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克的分类-----按血液动力学分类 一、低血容量休克 二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等） 三、心源性休克 四、梗阻性休克 低血容量休克的特征 原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失 CO减少 前负荷减少，充盈压减低 体循环阻力（代偿性）增加 分布性休克特征 包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，常见感染性休克 CO正常或增加 前负荷/充盈压正常或降低 体循环阻力减少 心源性休克特征 心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭 前负荷或充盈压增加 CO减少 体循环阻力增加 梗阻性休克特点 常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。 心排血量减少 体循环阻力增加（代偿性） 前负荷或充盈压随病因而不同 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克的病理生理 微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害 休克的病理生理 微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害 休克代偿期：微循环缺血缺氧期 休克进展期：淤血性缺氧期 休克难治期：微循环衰竭期 无复流现象（no-reflow phenomenon）: Concept: 休克晚期即使大量输血补液，血压回升，有时仍不能恢复毛细血管血流，称为无复流现象。 机制： （1）WBC粘着、聚集和嵌塞 （2）毛细血管内皮细胞肿胀 （3）DIC→微血栓大量形成阻塞血管管腔 休克的病理生理 微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害 休克的病理生理 微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害 代谢异常 代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径，能量供给不足。 代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。 糖原酵解 休克的病理生理 微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害 器官继发性损害 肺：急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS） 肾：急性肾功能损害（AKI） 心：缺血再灌注损伤 脑：意识障碍 肝：肝功能不全 胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克相关的基础知识 休克的分类 休克的病理生理 休克复苏的监测与评估 外科常见的休克 休克复苏的监测与评估 传统的监测指标 血乳酸 SVO2/ScVO2（氧输送与氧消耗） 局部组织灌注指标 微循环障碍影像监测 传统临床指标监测 血压 心率 尿量 神志 毛细血管充盈状态 皮肤灌注 1. 传统临床监测指标 50-85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS.死亡。 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（D级） 传统临床指标-------压力 中心静脉压（CVP ）和肺动脉楔压（PAWP） CVP/PAWP是压力指标，不能反应组织灌注/缺氧。 即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联。 因此，单一CVP和PAWP测量值的价值有限。 正常值 2. 血乳酸 推荐意见21：动脉血乳