放射工作人员个人剂量监测机构调查表.docVIP

附件 放射工作人员个人剂量监测机构调查表 一、机构情况 （一）基本情况 1.机构名称： ； 2.所在地： 省（自治区、直辖市） 地（市） 县（区）； 3.地址： ，邮编： ； 4.个人剂量监测科室名称： ； 5.个人剂量监测科室负责人姓名： ， 工作电话： ，传真： ， 手机： ，E-mai： 。 6.职业卫生技术服务机构(放射防护)资质：甲级□ 乙级□ 未获得□ 7.计量认证：国家级计量认证 □ 省级计量认证 □ 否 □ 8.国家实验室认可：是 □ 否 □ （二）个人剂量监测工作人员情况 姓 名 职 称 所学专业/学位 （三）个人剂量监测仪器设备情况 设备名称 设备数量 设备型号 生产厂家 购买日期 最近检定日期 探测器名称 材料 出厂型号 形式 生产厂家 监测更换周期 每人次监测使用片数 填写示例→ 热释光探测器 6LiF(Mg,Cu,P) 2455B 方片 北京核仪器厂 3个月 2 二、开展工作情况 （一）个人剂量监测情况 1.个人剂量监测工作开展所涉及的行业领域： 铀矿开采□ 其他矿藏开采□ 民用航空□ 石油和天然气工业□ 矿物和矿石处理□ 地下建筑物和地下巷道作业□ 其他□ 2.个人剂量监测工作开展项目： X、γ□ 中子□ β□ 内照射直接测量□ 内照射排泄物及其他样品分析□ 放射性气溶胶空气采样分析□ 3.外照射个人剂量检测报告操作量： Hp(10)□ Hp(3)□ Hp(0.07)□ 监测年份 监测用人单位的数量 实监测人数 实监测周期 2006 2007 2008 （二）近年来参加质控比对情况 质控比对日期（年/月/日） 质控比对组织方 参加质控比对的结果 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ （三）个人剂量监测质量控制管理情况 1.能量响应和入射角响应检验：有□ 无□ 2.能量鉴别式个人剂量计使用：是□ 否□ 3.肢端式个人剂量计使用：是□ 否□ 4.使用能够提供本底资料的对照剂量计情况： 每次监测时□ 监测周期长于1个月时□ 怀疑本底异常时□某个被监测人员剂量异常时□ 5.使用质量控制剂量计情况（经过标准刻度的剂量计）： 从不使用□ 每个监测周期□ 2个监测周期□ 3个监测周期□ 6.放射工作人员的个人剂量超过 mSv/监测周期时，对该被监测人员展开调查 (1)调查形式：电话调查□ 调查表调查□ 现场调查□ 其他□ (2)因工作受照而致超剂量时，调查结果通告部门： 用人单位□ 当地卫生监督部门□ 当地环保部门□ 上级主管部门□ — 4 —