血液净化技术在危重领域的应用（课件）.pptVIP

治疗原则 参与SIRS、MODS等病理生理过程的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。 血液净化可有效清除炎性介质、细胞因子和内毒素等多种致病因子，弱化炎症反应、调节或重塑免疫平衡。 血液净化已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法，其适用范围不断扩大，成为当前研究的热点和重点。 血液净化治疗的重要作用 1、支持和保护重要脏器：肾脏、肝脏等 2、调节内环境：水、酸碱电解质等 3、清除各种致病物质：细胞因子等 4、改善单核细胞、内皮细胞功能 5、调节或重塑免疫平衡 连续性血液净化技术介绍 一组血液净化方法的总称 几个容易混淆的名词 连续性血液净化技术的发展 1960年，Scribner等提出连续性血液净化理念 1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH 1979年，Bischoff采用了CVVH 1998年，Geelen采用了CVVHDF 经过40余年发展，派生出一系列CBP治疗方式 CBP的特点 血液动力学稳定 溶质清除率高 能清除中大分子物质 提供充分的营养支持 改善组织氧代谢 更好调节内环境 方式灵活多样，可床旁开展 常用的CBP治疗模式 前稀释和后稀释比较 前稀释 滤过器动 清除毒素 不容易 置换液 脉口之前 效果差 凝血 用量大 后稀释 滤过器静 清除毒素 容易 置换液 脉口之后 效果好 凝血 用量小 CVVH治疗模式 CVVHD 治疗模式 CVVHDF 治疗模式 SCUF：缓慢持续超滤 CBP常用治疗模式参数的比较 治疗剂量分类 目前临床上治疗危重症主要的血液净化方式 1、截留分子量为30－50KD 2、可以清除大部分的炎性介质、细胞因子 3、调节内环境，维持内稳态 4、TNF、LPS等分子量已经超出血滤器清除范 围，故CRRT对于上述前致炎因子的清除效 果不理想 HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面积和吸附容量 不足：不能调节内环境 吸附容量虽然大，但毕竟有限 CPFA治疗SIRS临床疗效对比 CPFA对MODS死亡率的影响比较 CBP肾脏领域适应征 1、急、慢性肾功能衰竭 2、尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿 毒症性神经病变等各种并发症 3、各种肾病伴高分解代谢 1、SIRS、Sepsis等各种高细胞因子血症 2、充血性心力衰竭、脑水肿等 3、严重的水、电解质、酸碱失衡 4、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 5、心肺转流术前、中与术后 6、严重水钠潴留伴明显的器官水肿 7、挤压综合症与横纹肌溶解综合症 8、肿瘤溶解综合症 9、药物过量或中毒 10、重症急性胰腺炎 11、严重创伤、烧伤 CBP非肾领域适应征 12、乳酸酸中毒 13、器官移植前、术中和术后 14、甲亢危象 15、急性呼吸窘迫综合征 16、重症感染导致的高热 17、自身免疫性疾病 …… CBP非肾领域适应征 CBP临床应用举例 胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的组织，激活释放出大量细胞因子、炎性介质、血管活性物质，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全 CBP治疗重症胰腺炎 CBP可以清除TNF-α、IL-1、IL-6、磷脂酶和激肽等，下调炎症反应 维持血流动力学稳定 能维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定清除致病其他物质 维持和保护重要脏器功能 CBP治疗重症胰腺炎 临床特点1、血液动力学不稳定 患者肢体肿胀，出现“第三间隙异常”，组织大量破坏，代谢产物聚集，毒素吸收，血管扩张，通透性增加，加之创面大量渗血、渗液导致低血容量和中毒性休克，常有血液动力学不稳定，液体出入平衡常常难以掌握。 CBP治疗挤压综合征 临床特点2、水、电解质、酸碱平衡紊乱 突出的电解质紊乱为致死性高钾，由肌肉细胞坏死释放所致，这种高血钾有时教顽固，内科处理难以奏效；部分患者早期低钙，随着病程的延长，血钙恢复正常甚至出现高血钙，主要原因是钙从损伤的肌肉释放入血，AKI导致轻度甲旁亢及不明原因活性维生素D增加 CBP治疗挤压综合征 临床特点3、凝血系统的异常 严重创伤患者会出现急性凝血功能紊乱，显著增加患者的死亡率。这种凝血功能紊乱有别于传统的DIC，称为创伤诱导的血管内凝血 CBP治疗挤压综合征