第二十八章抗绞痛药物.pptVIP

第二十四章 抗心绞痛药 心绞痛类型： 1 ．?稳定性心绞痛 2．??不稳定性心绞痛 3．???变异性心绞痛 药物治疗心绞痛的目的： 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作 决定心肌供O2与需的因素O2 心绞痛 抗心绞痛药物： 1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。 2.β受体阻断药：如普萘洛尔等。 3.钙转运阻断药：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等。 一、硝酸酯和亚硝酸类 硝酸甘油(Nitroglycerin) 药理作用： 基本作用：直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关 二、β受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol) ［作用］ 主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少心作功和心耗氧达到抗心绞痛作用。 β受体阻断药抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长，从而增加心肌耗氧量。这是不利的方面，但综合作用是有利因素占优势。 ［用途］ 抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛优点！）。 ［不良反应］ 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。 三、钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem） 抗心绞痛作用： 阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1．舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓。硝苯吡啶作用最强 2．抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2 硝苯地平无此作用 3．舒张冠A→↑心肌供O2 应用： 1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用 小结 四、抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可↑疗效，互相抵销不良反应。 问题 1．硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应? 2．β受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 3．硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释合用疗效↑，不良影响 互相抵销） 心舒张期长短 供O2 需O2 冠状A灌注压* 心力 冠A口径 心率 心室内压心室壁张力 心室容积 侧枝循环 每分钟射血时间 血管外压力 缺血性心脏病： 供O2↓+需O2↑，O2的供需失却平衡→心绞痛或心肌梗死 供O2↓ 需O2↑ 1．冠A粥样硬化,95% 心力↑ 2．冠A痉挛 心率↑ 3．冠A血栓形成 （运动、情绪改变） ? 抗心肌缺血药的抗心绞痛机制： ↑心肌供O2 （1）????? 舒张冠A （2）????? 解除冠A痉挛 （3）???↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下区血流↑ （4）????? ↓心率→↑冠A血流灌注时间 （5）????? 抑制或消除血栓的生成： 剂量（μg/kg min-1） 舒 张 0.5 V与大的冠A 5.0 外周血管 20.0 心肌阻力血管 低剂量则显著抑制血小板的聚集 CGMP↑ 松弛血管机制： Nitroglycerin ↓SH NO或SNO（亚硝巯基） ↓+ 鸟苷酸环化酶 ↓+  抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ ↓ 血管舒张 舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓ 心室 心室容积↓ 壁张 抗心绞痛机制： 1．↓心肌耗O2： 心室射血时间↓ 力↓ 舒张阻力血管→外周总阻力↓→BP↓ （较大剂量） 2．舒张冠A，↑心肌供血供O2： （1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端 舒张非缺血区输送血管→利于血径侧枝分流向缺血区 （2）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血从心外膜下区流向心内膜下区 （3）剌激侧枝血管的