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机械通气总论 北京协和医院 杜 斌 机械通气的开始 机械通气的开始 1949 – 1950年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80% 1913年 Janeway 第一台定型呼吸机 机械通气的开始 1952年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管 Mortality from Paralytic PolioLassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953 机械通气的开始 75名病人手法通气 24小时内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下 机械通气的开始 机械通气的开始 Mortality from Paralytic Polio:Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953 机械通气的开始 负压呼吸机(“铁肺”) 1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床 20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用 正压呼吸机 1955年麻省总医院首次使用有创通气 现已成为机械通气的标准 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% 机械通气的比例 呼吸模式 VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS … 机械通气的常用模式 呼吸机的参数设置 呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O 选择不同机械通气模式 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复 呼吸模式介绍 如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气 优点 缺点 容量控制通气 Volume Control Ventilation (VCV) 容量控制通气 – 参数的设置 参数 潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度 容量控制通气: 参数设置 如何开始吸气 呼吸机或患者触发 吸气如何进行 恒定流速 flow = Vt / Tinsp 如何结束吸气 设置吸气时间或潮气量 容量控制通气: 吸气的开始 容量控制通气 – 吸气的开始 吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O 流量触发(flow trigger) -1 to -3 lpm 吸气触发的方式 — 压力触发 吸气触发的方式 — 压力触发 压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 – 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气 吸气触发的方式 — 流量触发 吸气触发的方式 — 流量触发 吸气触发的设置 容量控制通气: 吸气的进行 容量控制通气: 吸气的进行 容量控制通气: 潮气量和呼吸周期 参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E 公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp) 容量控制通气: 潮气量和呼吸周期 容量控制通气: 吸气末暂停 容量控制通气: 吸气末暂停 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡(时间常数较小) 慢反应肺泡(时间常数较大) 容量控制通气: 吸气末暂停 容量控制通气: 吸气末暂停 容量控制通气: 吸气末暂停 使恒定流速下的通气更为均一 床旁没有判定指标 缺乏统一设定标准 作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比 容量控制通气: 吸气的结束 容量控制通气: 呼气相 呼气相为自主过程 胸廓及肺的弹性回缩力 气道压力下降到PEEP水平 容量控制通气: 吸气流速不足 容量控制通气: 评价 优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单 缺点