护理安全管理与不良件案例分享 ppt课件.pptVIP

隐含事件 警讯事件 警告事件 不良后果事件 护理安全不良事件 八分之一 我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一 为何报不良事件？ （★重点） C ：每百张床位年报告≥10件 Ｂ：每百张床位年报告≥1５件 A ：每百张床位年报告≥２0件 第三章 患者安全 （二）、医疗安全（不良）事件报告的原则 （1）Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。 （2）Ⅲ级、Ⅳ级事件报告具有自愿性、必威体育官网网址性、非处罚性和公开性的特点。 报告流程 （一）发生或发现医疗（安全）不良事件，报告科室或个人通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》统一上报质量管理办公室。 （二）质量管理办公室收到不良事件报告后，经初步核查确定事件归属职能部门后，及时通知所属职能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别组织人员进行调查、核实，采取措施，降低不良事件危害程度和范围，在2--3个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告调查反馈表》OA系统上报质量管理办公室。 不良事件报告时限 1、Ⅰ、Ⅱ级事件在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下，当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理的同时紧急电话报告主管职能部门，由主管职能部门核实后报告分管院领导，同时应立即组织人员，调查分析事件发生的原因、影响因素等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。 当事科室或个人需在24小时内通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》报告质量管理办公室。 2、Ⅲ、Ⅳ级事件，要求当事人立即报告科主任或护士长，并及时采取措施，降低危害；当事科室或个人需在48小时内通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》报告质量管理办公室。 怎么上报？ 一、谁来报？ 当事人或他人上报 二、上报途径是什么？网络直报、OA系 统上报 三、上报前护士长审核？填写全面后护士 长审核 （三）护理不良事件安全管理 1、护理质量与 安全管理组织 2、主动报告护理不良事件 6、意外情况 应急预案 5、护理技术意外 事件应急预案 3、分析改进 4、护理风险 防范措施 （四）医疗安全（不良）事件监管—科室 科室 2、召开不良事件分析会，制定并 落实整改措施（一般1周、重大4-6小时内） 3、接受相关职能 部门督导检查 1、在规定时间内上报各类 医疗安全（不良）事件 （四）医疗安全（不良）事件监管 -----第三方见证专门处理医患纠纷 2013年11月18日在通道三楼成立术前第三方见证、第三方工作室，有律师作为 第三方见证术前相关内容的告知，为防范医患纠纷关口前移,室有监控设施，共谈了6900多人，有效防范不良事件的发生。共发生投诉4例，纠纷2例。 （五）、护理质量控制的“五个重点” 重点环节 重点时段 重点病人 重点员工 重点科室 五、不良事件案例分享 案例: 一位患者因为中心静脉 导管引 发的导管血栓性 静脉炎，病人发热，多 住一个星期的院，注射 万古霉素，家属要求赔 偿，免去一切治疗费， 赔偿药品费，住院所 花费用 发生在我们身边的事  案例 一患者抢救时，心电 监护显示心率40次/分 ，血压80/30mmhg， 医生立即处理，后发 现是心电监护故障。 发生在我们身边的事 发生在我们身边的事 案例： 输血或采血错误 因为输错异型血， 而导致病人死于手术台上 护士采血错误导致误将 两个病人的血抽错，致 使血型不合。 由于在输液的胳膊上 采血导致所测血糖严 重升高，报成危机值。 发生在我们身边的事 案例： 导管脱出或堵塞 因为气管导管脱出， 病人发生心跳骤停 由于护工协助翻身 时，脑室引流管脱 出，病人发生脑疝 病人呼吸机管道 脱开，心率降至 30次/ 分，护士 不在场，医生立 即投入抢救。 小宝宝手未约束 好，将气管导管拽出 发生在我们身边的事 1、误输青霉素致过敏反应（致隐匿性肾小球肾炎） 2、气管切开术后气管套管脱出致患儿死亡 3、输液反应致患儿死亡 （医疗事故技术鉴定100例典型案例分析） 案例： 吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸痰过程中发生心跳骤停。 发生在我们身边的事 警示 海恩法则：是德国飞机涡轮 机的发明者德国人帕布斯· 海恩提出一个在航空界关于 飞行安全的法则。海恩法则 指出: 每一起严重事故的背 后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，