慢性稳定心绞痛的治疗选择.pptVIP

慢性稳定性心绞痛的治疗选择? 药物治疗? 药物+PCI? 慢性稳定型心绞痛 PCI治疗? PCI已经明确的临床应用角色 急性斑块破裂导致完全或次完全血管闭塞情况下 PCI可以挽救生命 对于稳定性心绞痛患者PCI尚未明确的作用 COURAGE:Clinical Outcome Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven_Drug Evaluation 试验目的 单纯药物治疗 试 验 设 计 ★最大、随访时间最长的研究PCI和药物治疗稳定性心绞痛的临床后果； 随机入选2287例患者，平均随访4.6年： PCI组1149例，药物组1138例； ★试验关键点 ——所有患者得到正规药物治疗，包括强化降脂、积极控制血压、抗血小板、抗缺血、改善生活方式； ——策略性试验：允许试验过程中严重症状患者接受PCI治疗（33％） 远期无心绞痛生存 远期血管重建率 启示 COURAGE带来的新思维 PCI稳定性心绞痛不能减少死亡或心梗，因此，不需要PCI ？？ 药物治疗肯定就是稳定性心绞痛的最佳治疗手段？ 误解？ PCI和药物治疗何者更优？COURAGE结果指出：作为稳定性心绞痛的初始治疗手段，PCI与单纯药物在死亡或心梗事件上没有差异，都是可以选择的方案； 并没有排斥PCI作为初始治疗手段； 两者之间的关系？提出药物治疗可以替代PCI，作为初始治疗的有效手段； 对治疗方法的评价：远期死亡或心梗不是评价一种治疗手段优劣的唯一指标或最佳指标 COURAGE自身的不足之处 35000例患者，最终仅入选2287例，多数为低危病人、高选择性； 多数接受PCI者为不完全血运重建； 没有药物支架； 33%的患者有药物治疗转为了介入治疗 因此，不能代表所有的稳定性心绞痛患者 新启示 PCI作为初始治疗方法，不优于药物治疗，也不增加远期死亡或心梗； 评价PCI是否合适，依据： －是否改善预后？ －是否预防未来的MACE事件？ －是否缓解症状、提高生活质量？ 试验设计及目的 利用COURAGE的设计人群； 研究PCI或单纯药物治疗对稳定性心绞痛生活方式的改善情况 研究观点 COURAGE及随后研究的启示 对于稳定性冠心病， PCI与单纯药物治疗相比： －能缓解心绞痛、改善生活质量； －不增加死亡或心梗； －不能减少未来MACE事件的发生 研究设计 入选17个随机临床试验： －共7513例患者，PCI组3675例，药物组 3838例，平均随访51个月； 探讨PCI和药物治疗对稳定性心绞痛的长期不良事件影响 结论---对于稳定性心绞痛 目前仍缺乏有力的证据支持PCI或药物？ 强调规范化药物治疗是介入治疗的基础； PCI可以缓解心绞痛、改善生活质量 、不增加远期不良心脏事件； 如何提高远期生存率，有待于进一步研究 对稳定型心绞痛进行心绞痛分级、危险分层及生活质量评分，提出个性化治疗方案，是一个值得进一步探讨的课题 * 1.对存在糖尿病和/或左室收缩功能不全的全部冠心病患者-ⅠA类 2.对冠心病和其他血管疾病患者 * HOPE研究设计 高危的冠心病患者（服用他汀、抗血小板药、 beta受体阻滞剂）随机分为雷米普利组和安慰剂组 观察发病率/主要心脏不良事件/急性冠脉综合征（平均随访5年） * HOPE研究的一级终点结果（心梗/中风/心血管病死亡，心血管病死亡，心梗，中风，非心血管病死亡，全部死亡率）雷米普利组均低于对照组 * HOPE研究二级终点结果（再血管化、糖尿病并发症、心衰入院率、心衰、新诊断的糖尿病）均低于对照组 * HOPE研究在具有正常射血分数患者的结果（心梗/中风/心血管病死亡，心血管病死亡，心梗，中风），雷米普利组也低于对照组。说明在非左心功能不全的患者中ACEI也有很好的表现。 * HOPE研究在糖尿病患者的结果（心梗/中风/心血管病死亡，心血管病死亡） * HOPE的结论 对还不知道有低射血分数或心衰的高危冠心病患者，雷米普利显著减少死亡、心梗和中风的发生。 * beta受体阻滞剂 没有禁忌症，可作为起始治疗用药-Ⅰ 类 * 钙拮抗剂和硝酸酯类药物 1.在beta受体阻滞剂禁忌时，钙拮抗剂和/或长效硝酸酯类药物可作为减少症状的起始治疗—Ⅰ 类 2.如果起始用beta受体阻滞剂治疗不理想，可使用钙拮抗剂和/或长效硝酸酯类药物联合beta受体阻滞剂—Ⅰ 类 3.如果起始用beta受体阻滞剂治疗导致不能接受的副作用，钙拮抗剂和/或长效硝酸酯类药物可作为beta受体阻滞剂的替代物—