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跟骨关节内骨折40例手术治疗疗效观察 　　[摘要] 目的 分析并探讨手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效并防治并发症。 方法 选取本院2010年6月～2011年12月收治的40例跟骨关节内骨折的患者（共45足），采用改良的外侧入路切开复位钢板内固定手术治疗，观察分析骨折愈合情况及并发症的发生情况。 结果 随访8～24个月，平均随访时间为16个月。骨折全部愈合，无内固定松动及再骨折发生。按Maryland足部评分标准对手术效果进行评价，其中，优29足，评分在90～100分；良10足，评分在75～89分；可4足，评分在50～74分；差2足，评分 　　[关键词] 手术治疗；跟骨关节内骨折；临床疗效；观察 　　[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0186-03 　　跟骨骨折是常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的 60%，是较为常见的骨折类型，临床上将其分为关节内骨折和关节外骨折，累及跟距关节面时称为跟骨关节内骨折，所占比例高达75%[1]。本文选取本院2010年6月～2011年12月收治的40例跟骨关节内骨折的患者（共45足），采用改良跟外侧“L”形入路，选择合适的钢板内固定的手术方法，必要时进行关节面下植骨支撑治疗，疗效方面较为理想，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组40例（45足）患者中，男31例（35足），女9例（10足），年龄18～57岁，平均35岁。致伤原因：高处坠落足跟着地受伤33例，车祸受伤7例，合并踝关节骨折脱位2 例，合并胸椎腰椎骨折5例，合并股骨干骨折3例；单侧受伤35例，双侧受伤5例；开放性损伤2例。按Sanders分型Ⅱ型19足，Ⅲ型23足，Ⅳ型3足；手术在患者入院后7～14 d进行。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 术前准备 入院时患者足部肿胀明显，应立即给予脱水消肿的药物，如甘露醇、活血化瘀药等，用石膏固定，抬高患肢，以减轻肿胀疼痛。在患者全身情况稳定，足部肿胀消退时可考虑手术，一般在伤后7～14 d，术前拍摄X线片，包括跟骨轴位、侧位、正位，必要时进行CT扫描和三维重建。 　　1.2.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位，切口取跟骨外侧 L 型，长约15 cm，切开皮肤、皮下软组织直至跟骨膜，从骨膜下连同腓骨肌腱鞘一???向上、向前掀起露出跟骨外壁及距下关节面，过程中避免过度牵拉，同时注意保护外侧动脉、腓肠神经、腓骨及长短肌腱，自骨折间隙撬拨复位关节面后，用骨圆针从距骨后插入跟骨后关节面，撬拨距下关节面，显露出关节面，恢复关节面的平整，用克氏针临时固定以维持复位，对因骨折块压缩造成的骨缺损，可取自体髂骨植骨过程中用C 臂X线机下观察跟骨的长宽高形态、Bohler角及关节面的复位情况，当复位满意后，最后应用跟骨解剖型钢板和3～5 mm 骨螺钉固定复位骨块。逐层缝合切口，放置引流，加压包扎。 　　1.2.3 术后处理 术后石膏托固定，抬高患肢，进行脱水消肿，采用抗生素预防感染，同时配合中药活性化瘀消肿。术后 24～48 h拔除引流管，2～3周后拆线。期间进行适当的足趾屈伸功能活动。术后 X 线片定期复查，视骨折完全愈合后，对患肢下地负重量逐渐增加，直至完全负重。 　　2 结果 　　2.1 术后愈合情况评价 　　本组40例45足均获得随访，随访时间8～24个月，平均为16个月，骨折全部愈合，愈合时间3～7个月，无内固定松动断裂及再骨折发生，术后3个月内摄X 线片，跟骨结构形态恢复较好。按Maryland足部评分标准对手术效果进行评价，分疼痛和功能两部分，分别占45、55分，其中，优29足，评分在90～100分；良10足，评分在75～89分；可4足，评分在50～74分；差2足，评分 1 mm）、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者，只要局部软组织条件和全身情况达到手术要求，均可实施切开复位钢板内固定手术治疗。跟骨内骨折治疗的主要目的是最大限度的恢复塌陷、移位的跟骨后关节面以及跟骨形态包括高度、宽度，使关节内骨折恢复良好功能，避免距下关节炎的发生。所以术中需要重视对距下关节面的解剖复位和重建距下关节的完整性[3]。 　　手术时机选择：跟骨骨折后足部常有明显肿胀，不宜急诊手术。应根据患者具体情况，当肿胀消退，足部皮肤皱褶征为阳性时再进行手术，一般选择在受伤后7～10 d内进行，选择恰当的手术时机，可以尽可能的减轻足部局部肿胀，为手术治疗争取一个良好的条件[4]。 　　3.2 手术要点 　　切口：跟部外侧L型切口，拐角处应尽可能圆钝光整，锐性分离，尽量少用电刀，防止术后形成皮下空隙影响骨折愈合。手术过程中应小心处理，避免过度牵拉，充分避开跟外侧动脉、腓肠皮神经、腓骨及长短肌腱，以免损伤引起并发症。 　　复位