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浅谈胰十二指肠切除与重建体会 　　[摘要] 目的： 探讨胰十二指肠切除术的手术重建。方法： 总结2008年6月至2010年12月我科行30例胰十二指肠切除术。结果： 手术均获成功。 结论： 胰十二指肠肿瘤是难治性肿瘤，由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。本组病例少，一期手术全部成功，生存期较一般报道为长，故早期诊断，及时果敢的胰十二指肠切除和深套叠样吻合，要以进一步应用于实践。 　　关键词：胰十二指肠切除术； 重建 　　中图分类号：R656.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0053-03 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1～3％[1]。胰十二指肠切除手术复杂、多个消化道重建、手术并发症多，并且有致命的风险，因此，胰十二指肠手术一直被认为是普通外科中最复杂的大手术。选取2009年～2010年收治的胰腺癌患者22例行胰腺癌十二指肠根治术，采用Child术式基础上，切除胰头以胆肠及胰肠深套叠样吻合，效果满意，未发生严重并发症。故报告如下： 　　1 临床资料 　　本组男性12例，女性10例，年龄39～54岁，平均48岁。主要症状为：上腹部持续性隐痛，肤目进行性黄染，轻度畏寒发热，反复食欲不振，身体逐渐消瘦，皮肤顽固瘙痒。腹部体征：肝脏肿大，多可扪及胀大之胆囊。化验：肝功能正常。黄疸提数＞30者8例，＞80者14例；凡登白试验均为直接迅速阳性；碱性磷酸酶全部＞30；白细胞＜10×109/L者10例，＞10×109/L者12例。所有病例均经病理证实为胰腺癌。随访结果：生存13～41个月，平均术后生存24.2月。 　　2 手术方法 　　手术全部在硬膜外麻醉下进行，以右肋缘腹直肌切口进腹。 　　2.1 探查 所有病例均见胃肠黄染，肝呈黄褐色，胆总管增粗，直径为1.5～2.5cm,胰头肿块直径3～5cm不等,质地坚硬,表面不平。其中22例癌块，可以切除。 　　2.2 解剖 打开胃结肠韧带，结扎切断胃大弯远端网膜，于胰腺下缘切开后腹膜，分离胰腺与肠系膜上血管之粘连。切开十二指肠降部侧腹膜，游离十二指肠及胰头，认定胰头后方与下腔静脉和腹主动脉无粘连，切开肝胃韧带。结扎切断胃右动脉，此时胰头后部与大血管均已分离，故决定作胰十二指肠切除术。 　　2.3 切除 钳夹胃体，切除远端胃50%，近端小弯侧关闭5cm，大弯侧4cm开口留作胃肠吻合，距胆囊管2cm之远端胆总管钳夹切断，于肠系膜上动脉左侧胰腺的保留端上下缘，用4线各缝一针，并以肠钳持夹胰体。在上述缝线和肠钳右侧距肿块3cm处切断胰腺，且游离胰管0.5cm，然后在胰腺保留端上下各作一针褥式缝合（注意勿将胰管缝闭）。游离十二指肠横段，距屈氏韧带10cm处切断空肠，除去标本。 　　2.4 重建①胰空肠对端深套叠吻合，取空肠远断端经结肠后与胰体吻合两层。即后壁：距胰肠端边各2.5cm处，先将胰被膜与空肠浆肌层间断缝合6针，后沿胰肠端边间断缝合。前壁先作端边浆肌层间断缝合，后距第一道缝线2.5cm浆肌层边续缝合，使胰体端套入空肠2.5cm[1]。②胆总管空肠套叠样吻合，取距胰肠吻合口10cm处空肠，于系膜对侧作2cm切开与胆总管作端侧吻合。即后壁距空肠切缘及胆总管开口各1.5cm处，先用0号肠线作浆肌层间断缝合一层，然后沿端边间断缝合。前壁先作端边间断缝合，后距第一道缝线1.5cm处作浆肌层间断缝合，使胆总??套入空肠1.5cm，形成乳头瓣状凸入[2]。③胃空肠端侧吻合，取距胆肠吻合口45cm处空肠与胃在结肠前作端侧吻合，至此重建结束[3]。 　　2.5 引流 所有病例一律于右上及右下腹各置烟卷一根，胰肠吻合处置双导管引流一根，接负压吸引。 　　2.6 探查重建之消化道，彻底止血，按层关腹。 　　3 体会 　　胰十二指肠切除术目前仍是治疗壶腹癌、胰头癌、胆总管下段癌、原发性十二指肠肿瘤、严重外伤性胰十二指肠损伤等的唯一手术方法，但其临床疗效不同。壶腹癌、十二指肠乳头癌手术切除率高，预后较好;胆总管下段癌、胰头癌由于确诊时多属晚期往往已发生转移现象，手术切除率低，预后较差[4]。胰十二指肠切除术目前由于方法的改进以及围手术期处理的加强，术后死亡率已大大降低。胰十二指肠切除的成功，取决于认真的术前准备，熟练的解剖操作，广泛的切除肿瘤，良好的吻合方式和精心的术后管理[5]。 　　在Child术式的基础上，作胰空肠和胆总管空肠深套叠样吻合较为理想。这样胰管内可不用支撑导管。胰液胆汁都能畅流入肠，减少了腹腔渗出感染和胰瘘胆瘘的发生，提高了治愈率，胆部管套入空肠，可形成乳头状活瓣作用，减少了肠内容逆流和