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急性下肢深静脉血栓导管直接溶栓治疗 　　急性下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是血管外科的急性常见病，采用手术或药物治疗尚有争议［1-3］。导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技术因其良好的临床效果与安全性，近年来得到广泛应用［4］。绍兴市人民医院血管外科在2008年9月至2011年12月对收治的41例急性混合型下肢深静脉血栓形成患者尝试切开外踝皮肤，小隐静脉穿刺置管行CDT治疗，取得较好结果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2008年9月至2011年12月，41例发病2周内急性混合型DVT患者中，男性23例，女性18例。年龄34～77岁，（57.0±10.8）岁。发病时间23～297 h，（133.5±77.1）h。左下肢31例（75.6%），右下肢10例（24.4%），累及下腔静脉起始处2例（4.9%）。临床表现为肢体肿胀、疼痛、水肿和浅静脉扩张等下肢急性深静脉阻塞症状。 　　1.2 诊断方法 　　全组患者均行下肢静脉Duplex检查和患肢深静脉顺行造影，明确深静脉血栓形成诊断及血栓累及部位和范围。 　　1.3 治疗方法 　　1.3.1 一般治疗 患者住院治疗期间予平卧位，抬高患肢，减少下床活动。 　　1.3.2 下腔静脉造影 在数字减影血管造影（DSA）下，患者平卧位，采用Seldinger技术，健侧股静脉进入，首先行健侧髂静脉造影。发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺，下腔静脉造影，观察血栓情况，双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉直径。 　　1.3.3 下腔静脉滤器植入 共31例患者行下腔静脉滤器植入，永久性滤器3例，可回收滤器26例，临时性滤器2例。经健侧股静脉置入滤器29例，经右颈内静脉置入2例。选择双肾静脉与下腔静脉分叉之间放置滤器，尽量使滤器顶端在肾静脉下0.5～1.0 cm。 　　1.3.4 腔内导管溶栓 全组41例均经小隐静脉导管溶栓，患肢外踝与跟腱间小切口，暴露小隐静脉起始段，置4 F鞘。患肢静脉造影。透视下，选择性插管，尽量从小腿交通支进入深静脉，或沿小隐静脉直接进入腘静脉上行，交换Unifuse溶栓导管（美国AngioDynamics公司），至灌注段完全插入血栓近段内，外踝处缝线固定。即刻经导管推注尿激酶20万U，回病房后，以（10～60）万U，q12 h，微泵在4 h内脉冲推注尿激酶。溶栓期间，每6～8 h测定血浆纤维蛋白原浓度，每连续溶栓12～24 h或血浆纤维蛋白原突然大幅度降低，经溶栓导管造影观察溶栓效果，同时调节导管头段位置。如血浆纤维蛋白原＜1.0 g/L，或前后两次静脉造影提示溶栓无进展，则停止溶栓治疗。本组使用尿激酶总剂量尿激酶（50～600）万U，（149.1±38.3） 万U，溶栓时间37～131 h，（74.4±20.0） h。 　　1.3.5 抗凝治疗 腔内导管溶栓同时，予低分子肝素4000 U皮下注射，q12 h，连续7 d。在停低分子肝素前4 d开始口服华法令抗凝，持续1年。控制PT较正常延长1.5～2.0倍，INR 2.0～2.5。 　　1.4 疗效观察 　　溶栓前后分别测量患肢距髌骨上、下缘15 cm处大腿与小腿周径。 　　根据溶栓前后患肢深静脉造影情况判断疗效。静脉通畅率评估参考Porter和Moneta［5］提出的标准。方法如下：静脉通畅评分，患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉）完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率（%）=［（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分］×100%。 　　1.5 统计学方法 　　治疗前后健患侧大、小腿周径差采用均数±标准差（x±s） 表示，对数据进行配对t检验；治疗前后静脉通畅评分差异采用符号秩和分析；采用SPSS 17.0统计软件包。以P［6］，由于手术不可避免地存在对静脉瓣膜损伤、静脉内膜破坏等因素，而全身用药溶栓起效慢，效果差以及不良反应大，已经被逐渐摒弃。导管介入直接溶栓很好地解决了这对矛盾。 　　相对其他治疗方法，应用CDT治疗急性DVT是有效和安全的［7-8］，已成为治疗急性下肢DVT的主要选择方法。本组无一例术后术野以外部位出血发生。 　　但在导管溶栓治疗中，置管入路问题已成为热点。国内外报道的入路多集中于经健侧股静脉或颈静脉，或经患侧股静脉和腘静脉，穿刺置管直接溶栓，其中腘静脉穿刺置管应用较为广泛［9］。然而当血栓蔓延至腘静脉及以下深静脉时，考虑到置鞘的长度，腘静脉及以下深静脉的血栓则不能被溶解，而且腘静脉入路置管的俯卧体位，使瘫痪、患肢肿胀严重行动不便的患者较难承受