年轻护士考核案例，脑出血.docVIP

主考官；这位病人是你负责的吗？请你评估一下病人的病情？ 责任护士 ；19床患者张元平，男，47岁，因“突发意识障碍伴肢体活动障碍15天”于2013年2月26日入院，入院时处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻饲管一根在位通畅，气管内套管在位通畅，测T36.7 P88次/分， R19次/分， BP150/100mmhg, SPO2 99%,GLS评分5分，入院后诊断为‘‘高血压钻孔引流术后，高血压’’,患者既往有高血压病史数年，平时自服降压药，于入院前15天因脑出血在县医院行颅内血肿钻孔引流术，术后再次出血转省人民医院治疗，现转入我院进一步治疗，入院后给予吸氧，心电监护，一级护理，测BP,P,R,SPO2,QIh,鼻饲流质，给予床头抬高15度，遵医嘱给予降低颅内压，消肿，营养脑神经，抗感染，祛痰，降血压，补充能量等药物应用，患者于02-28日查CI示两肺膨胀不全，请呼吸内科会诊给予经支气管镜吸痰，于03-4日复查CT示双肺感染，两肺胸膜稍厚，目前仍给予甘露醇150ml静滴，氨曲南2.0bid，开顺雾化吸入，钾10毫升鼻饲tid,依拉普利10mg鼻饲tid,非洛地平5mg鼻饲qd,寿比山2.5mg鼻饲qn.四肢循环泵应用，目前患者入院第19天。 主考官 该病人专科体检有什么发现？ 责任护士 查体，右侧肌张力0级，左侧肌张力5级，左侧巴氏症阴性，右侧巴氏症阳性。格拉斯评分5分， 主考官 实验室检查有哪些异常？ 责任护士 02-27日查血常规示血小板59kg/L,谷丙转氨酶150u/L,谷草转氨酶59u/L，遵医嘱给予Wki,以及甘草酸铵应用，于03-14日复查血常规示血小板121g/L,肝功能示谷丙转氨酶53u/L. 主考官 请你列出重要的护理诊断及给予的护理措施。 责任护士 1.昏迷与脑出血有关 护理措施；1，密切监测神志，并以格拉斯评分标准记录病人对外界刺激反应。2，保持舒适的体位，并予以翻身拍背每2小时一次，翻身时保持肢体功能位。3，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。4，做好生活护理。 2．清除呼吸道低效与气管切开有关 护理措施；1，保持病室清洁，维持室温在20-22度，湿度80%-90%，避免空气干燥。2，密切观察病人的呼吸，面色，意识，瞳孔变化。3，遵医嘱给予雾化吸入8小时一次，给予持续气道湿化，4，床旁备无菌吸痰盘，随时清除呼吸道分泌物。5，翻身时予以拍背使呼吸道痰珈松脱。 3，肺部感染与长期卧床有关，护理措施1，定时翻身拍背每2小时一次。2，密切观察痰液性质，量，颜色并密切观察体温变化。3，经纤维支气管镜吸痰，遵医嘱给予抗生素应用。 4，自理缺陷与意识障碍有关 护理措施；1，加强病人日常生活护理，如口腔护理每日两次，定时翻身拍背，定时经鼻饲管喂饭。2，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换渗湿，汗湿的衣被。3，给予患者使用床栏，预防继发性损伤。4，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5，定时被动活动瘫痪肢体。 5，再出血的可能与血压突然升高，颅内压增高有关 护理措施；1，密切观察神志瞳孔，生命体征的变化，肢体活动度，出现异常及时汇报医生。2，抬高床头15度，以降低颅内压。3，遵医嘱给予甘露醇应用以降低颅内压。4，遵医嘱使用降压药，有效的控制血压。5，翻身动作轻柔，保持大便通畅。 6，有皮肤受损的危险与意识障碍，不能自行改变体位有关 护理措施；1，每两小时翻身一次，并按摩骨隆突处。2，保持床单元平整干燥，无皱折，使用气垫床。3，保持皮肤清洁，及时温水擦拭被汗液，体液渗湿的皮肤。 7，有便秘的可能与长期卧床肠蠕动减慢有关 护理措施；1，给予患者补充足够的水分，鼻饲富含维生素的水果汁，蔬菜汁。2，每日给予患者顺肠蠕动方向按摩腹部，以促进肠蠕动。3，必要时给予缓泻剂。 8，有下肢深静脉血栓形成的可能与长期卧床肢体偏瘫有关 护理措施；1，每2小时一次按摩双下肢。2，遵医嘱给予四肢循环泵应用。3，给予针灸。 主考官 如何判断肌力？ 责任护士 0级；完全瘫痪 1级；可见轻微的肌肉收缩，无肢体运动。 2级；可见移动位置但不能抬起。 3级；肢体能抬离地面，但不能对抗阻力。 4级，能做对抗阻力运动，但肌力减弱。 5级；肌力正常 主考管 气管切开的并发症是什么？如何对气管切开进行护理？ 出血，皮下气肿，纵膈气肿，气胸，拔管困难。 按气管切开护理常规进行回答 主考官 如出现气管套管滑脱，如何处理？ 责任护士 立即用血管钳撑开切开处通知医师，如切开超过一周，窦道形成时更换套管重新置入连接呼吸机，如切开一周内，立即进行气管插管连接呼吸机，迅速准备抢救药品物品，如出现心跳骤停，给予心外按压，查动脉血气，调整呼吸机参数，严密观察生命体征，神志，瞳孔，血氧饱和度的变化，记录抢救过程，妥善固定，躁动者给予约束带或