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直肠癌局部切除进展（2008） 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 大肠癌的发病现状 世界第三位恶性肿瘤 中国第四位恶性肿瘤（2006） 上海市区第二位 恶性肿瘤（2003） 上海市区大肠癌发病情况增长情况 年份　新发病例数　粗发病率　　　常见癌中所居位次 1962　 557　　　 8.7/10万 宫颈、胃、肺、食道、肝、乳腺、大肠　 1979　 1126　　　 19.6　　 胃、 肺、 肝、 大肠 1990　 2028　　　 28.2　　 肺、 胃、 大肠 1998　 2384　　　 37.7　　 肺、 胃、 大肠 2003 2896 39.26 肺、 大肠、 胃 ________________________________________________ AJCC Staging for CRC（2004） 大肠癌的病理诊断 低级别瘤变是指轻度不典型增生和中度不典型增生 高级别瘤变是指高度不典型增生和原位癌的情况 大肠癌 是指有癌细胞浸润穿透粘膜肌 层达到粘膜下层的情况 Ⅰ期大肠癌 早期大肠癌是指Ⅰ期大肠 癌 Ⅰ期的大肠癌 包括： T1N0M0，指侵犯粘膜下层的癌 T2N0M0，指侵犯肌层的大肠癌 早期胃/大肠癌的差异 早期胃癌是指侵犯粘膜及粘膜下层的癌 注意：胃粘膜层即有丰富淋巴管，肿瘤侵犯粘膜层即 可有淋巴结转移，早期胃癌是可有淋巴结转移的。 Ⅰ期大肠癌是指侵犯至肌层的癌 注意：大肠粘膜层无淋巴管，不会有转移；其粘膜下 层有富血管、淋巴管。未侵及粘膜下的大肠肿瘤无淋巴结转移 2003年美国和欧洲的结直肠癌发病比率 (n≈300,000) 不同年代大肠癌早期病例构成情况汇总确诊时Ⅰ期病例（％） 大肠肿瘤的局部切除展望 大肠腺瘤的发病率不断上升 大肠腺瘤需要积极处理 大肠癌发病率不断升高 早期大肠癌发现率不断升高 大肠癌局部切除关键点：术前分期 大肠肿瘤行局部切除必须进行术前分期 超声内镜可对全大肠癌行术前分期 MRI检查可对中下段直肠癌进行术前分期 大肠癌术前分期的敏感性在70％左右 大肠癌局部切除关键点：病理诊断 早期大肠癌的诊断需要全病灶切除标本 活检病理不能反应整体（腺瘤、癌） 活检病理是癌不能反应病期（浸润深度、淋巴结） 内镜切除方式发展 1971年Deyhle－圈套切除法 1973年Deyhle－内镜粘膜切除术（EMR） 1983年Buess －经肛门内镜微创手术(TEM) 1984年Nivatvongs－EPMR（分片EMR） 1999年Gotoda－内镜粘膜剥离术（ESD） 内镜手术操作规范 EMR手术过程 标记：靛胭脂涂布，显示病变边缘，距肿瘤边缘5－10mm用针型刀电凝标记切除的范围 注射：生理盐水、高渗盐水、10％糖水、甘油、透明质酸钠等，2－5ml 切除：电圈套器圈套、勒紧、通电切除；透明帽负压吸引；套扎器套扎 回收：病变经异物钳或异物篮回收，送病理检查 止血：电凝、喷洒止血剂、APC、止血夹 内镜手术操作规范 ESD手术过程 标记、注射、回收、止血同EMR 用传统电刀于标记点外缘切开黏膜层(大小约2mm) 换以IT 刀切割至黏膜下层 环形切割 再次于固有肌层与肌层之间注射肾上腺素溶液,用IT 刀绝缘部分将肿物连同黏膜层一起剥离。 TEM 起源 德国医生Buess和Mentges 1980～1983研发 TEM切除的应用范围 TEM: Transanal endoscopic microsurgery 良性和早期大肠癌 切除范围 前壁: 距肛10cm 侧壁: 距肛15cm 后壁: 距肛20cm 直肠肿瘤经肛切除 连硬外、腰麻、全麻 肿瘤距肛8CM 肿瘤切缘缝线标记 肠壁全层 距肿瘤1CM 切缘缝合止血或止血敞开 直肠癌经骶切除 连硬外、腰麻、全麻 侧位患侧在上 适用反折下后壁肿瘤 肠壁全层切除 距肿瘤1CM切除 止血缝合 局部切除方法及切除范围 内镜切除国内外现状 国际上 EMR：国际上应用广泛，日本水平最高 ESD：日本 TEM：欧美 经肛、经骶切除广泛应用 国内 EMR：1990年代初 ESD： 2006年（中山医院、南方医院等） TEM： 1995年（香港广华医院） 2006年（北京协合医院、山东千佛山医院 ） 经肛、经骶切除广泛应用 局部切除适应