化脓性脑膜炎李向峰课件.ppt

发热伴NS症状 婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满 考虑应做腰穿的几种临床情况： 典型CSF改变为： 压力↑ ，外观混浊似米汤样 WBC↑↑（≥1000/mm3），N ↑ 生化：Pro↑↑；Glu↓↓(＜血糖50％) 涂片G染色找细菌：阳性 细菌培养 ：确诊的最可靠依据 免疫学检查:检出致病菌的特异性抗原 腰穿的注意事项： 1-化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象 2-严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌 以下情况慎做腰穿 惊厥频繁发作时； 颅压高有脑疝倾向者； 高血压； 局部皮肤感染； 骶部皮毛窦存在时，应先行脊髓核磁检查。 外周血象：WBC↑↑（↓），N为主 血培养 皮肤瘀点、瘀斑涂片（脑膜炎球菌） 影像学检查：头颅CT、头颅MRI 其他实验室检查 软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强） 弥漫的硬脑膜强化 （MRI增强） 隐球菌墨汁染色 治 疗 抗生素用药原则： ①对细菌敏感的杀菌剂； 　　②穿透性好（血脑屏障）； 　　③尽早静脉使用抗生素； 　　④早期联合用药，再根据药敏改药； 　 ⑤大剂量、足疗程。 病原菌不明： 氨苄青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40万u-80万u/kg/天×10-14天 头孢曲松钠（Ceftriaxone） 100mg/kg/天 头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/ 天 +万古霉素vancomycin40mg/kg/d +氯霉素100mg/kg/d 3个月患儿 广谱头孢菌素( 头孢噻肟和头孢曲松) 是最合适的经验性选择。 抗菌谱包括脑膜炎双球菌、 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 有良好的血脑脊液屏障渗透性。 3个月的婴儿 可加用氨苄西林，以对抗单核细胞增多性李斯特菌。 革兰阴性杆菌 选择头孢噻肟或头孢曲松 。 病原明确 针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗 肺炎链球菌 青霉素20-40万 u/Kg/d 脑膜炎球菌 青霉素+三代头孢 流感嗜血杆菌 氨苄青霉素(200mg/Kg/d)+三代头孢 疗 程 因病原菌不同而异。 肺炎链球菌及流感嗜血杆菌: 疗程 2～3周 ，或热退至正常后继续用药 l 0～1 4d 。 脑膜炎双球菌： 5~7d 单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌脑膜炎应予 l 4～21d抗生素。 对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗 3周。 北京儿童医院方案 ㈠补液量800~1000ml/m2 ㈡ ①不明原因化脑： 水青80~100万u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超过1000万单位。配液每次大于100ml。 罗氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。 ②酌情适用药物 万古：40mg/kg.d,Q8h iv (慢点，用药前查脑干测听) 马斯平：50mg/kg.d，Q8h iv 北京儿童医院方案 ㈢脱水药 20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h 如颅高压严重加用等量甘油果糖 Q12h ㈣地塞米松 明确诊断化脑，在抗生素应用同时加用地塞米松 0.3-0.6mg/kg*d 并发症治疗 1. 硬膜下积液：穿刺，每次积液≯15ml/侧。可注入抗菌素，必要时外科处理。 2. 脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。 3. 脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。 4. 脑积水：手术治疗。 小结 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液； 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。 河南中医药大学第一附属医院 河南省中西医结合儿童医院 儿科五区 李向峰 儿童化脓性脑膜炎 定义 化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病 临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。 病死率仍在5%-15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6月患儿的预后尤为严重。 病 因 病原菌 机体免疫 解剖缺陷 病原菌 新生儿期、2月、营养不良及免疫缺陷者 大肠埃希菌、绿脓杆菌、单核李斯特、金葡菌、B组溶血性链球菌（GBS） 2月至儿童期 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 机体免疫状态 年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷 脾功能异常 长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病 解剖缺陷（先天性畸形） 脑脊膜膨出