冠心病地治疗策略.ppt

冠心病的治疗策略 陈纪言 广东省心血管病研究所 冠心病的临床分类 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 猝死 无 痛性心肌缺血 稳定型心绞痛的药物治疗 70s: 硝酸酯类药物、B阻滞剂、钙拮抗剂 80s: ASA 90S: 他丁类药物、ACE-I CABG的里程碑 1960s: 临床应用 1970s: 三个多中心试验对比CABG与药物治疗的疗效 1980s: 使用内乳动脉，心肌保护液 1990s: CABG与PTCA对比研究(单支、多支) 冠心病的治疗策略 稳定型心绞痛： 药物治疗与CABG对比 冠心病介入性治疗的现状与展望 7项CABG与药物治疗对比研究荟萃分析 从CABG获益的亚组病人 症状重 心肌缺血严重 LV功能较差 左主干病变 多支血管病变 LAD开口、近端病变 MILESTONES OF PCI 1977 PTCA first performed in man 1986 Coronary Stenting in man 1995 Use of GPIIbIIIa inhibitors in PCI Beyond 2000 Drug-coated stents PTCA优、缺点 优点 -创伤少、恢复快 -安全性高 缺点 -再狭窄率高(20-40%) -不完全血运重建(相对) -费用贵 冠心病的治疗策略 稳定型心绞痛： PTCA与药物治疗对比 冠心病介入性治疗的现状与展望 冠心病的治疗策略 稳定型心绞痛： PTCA与CABG对比 冠心病介入性治疗的现状与展望 CABG比PTCA:荟萃分析资料 两组对预后的影响一致 死亡、非致死性心梗相等 PTCA组1年后更多的病人需要行血运重建术 (33.7%比3.3%，P=0.006) RITA试验：CABG与PTCA对生存率和无心梗生存率的影响 RITA试验：DM与非DM 冠心病介入性治疗的现状与展望 CABG与PTCA: PTCA再狭窄: 术后早期出规 桥血管退化、狭完窄: 术后晚期出现 两者应进行优势互补： CABG术后血管桥退化/狭窄: PCI PCI术后再狭窄: CABG ‘杂交’血运重建术 完全性和不完全性血运重建术 完全性: -LV功能差 -严重心肌缺血 不完全性： -LV功能好 - 心肌缺血不严重、不广泛 CABG高危指标 年 龄大(70岁以上) LV差(EF30%) 血管条件差 既往心梗史 合并全身性疾病 再次CABG CABG与年龄 CABG适应症 改善预后的治疗： -LM病变 -多支血管病变、 LV功能差(EF小于40%) -LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%) 改善症状的治疗： -症状明显 -缺血严重 药物治疗的变化 抗血小板药物的应用 危险因素的综合管理和控制 Statin的应用 B受体阻滞剂、ACEI的应用 PCI适应症 单支、双支病变 局限的三支病变 解剖上合适 狭窄程度大于70% 有缺血的症状和缺血的依据 CABG与PTCA:随着时间变化而发展 CABG: -年龄更大 -女性病人更多 -心衰更常见 -再次CABG更常见 -向微创方向发展 FUTURE OF PCI the elimination of Restenosis “ if there were no restenosis, PTCA will be a perfect technique to treat coronary artery disease” Andreas Gruentzig 1978 SEM of Rapamycin-Coated Bx VelocityTM Stent Quanam Taxol-Coated Stents Lcx coronary of a pig with a metal and drug delivery stents RAVEL Trial RAVEL Trial Late Loss = 0 Restenosis = 0 Target Vessel Revacularzation = 0 Stent Thrombosis = 0 1-Year Follow-up after Cypher Implantation 冠心病的治疗策略 强调治疗策略制订应个体化 -病理解剖 -心功能 -高危程度 -合并全身性疾病 -症状轻重 -药物控制情况