冠心病地外科治疗.ppt

冠心病的外科治疗 The Surgical Treatment of Coronary Artery Disease 北京大学人民医院 陈生龙 2009.06.27 冠心病的治疗方法 药物治疗 介入治疗：PTCA Stent 手术治疗：CABG TMLR Transplantation 其他：干细胞治疗 基因治疗 历　　史 第一阶段 萌芽阶段（19世纪末） 交感神经切除 甲状腺切除 历　　史 第二阶段 增加侧枝 人工心包粘连 大网膜，肌肉，肺包裹 心肌刺孔 部分结扎冠状窦 降主动脉－冠状窦吻合 IMA心肌内植入 历　　史 第三阶段 内膜剥脱 1957 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958 Sones 选择性冠脉造影 1959 Senning, Bubost 内膜剥脱＋补片成形 历　　史 第四阶段 CABG 1962 Favaloro SVG——CA 1964 Kolessov IMA——CA （on beating heart） 1964 Garrett SVG——LAD 冠状动脉搭桥的解剖条件 狭窄程度超过50% 远端血管通畅，直径大于1.0mm 心梗后仍然有存活心肌细胞 冠状动脉搭桥移植物 静脉移植物 大隐静脉，小隐静脉，头静脉， 贵要静脉 动脉移植物 乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉， 腹壁动脉 人工材料移植物 上世纪末美国CABG达 400000-500000例/年 内科介入治疗异军突起 PTCA Stent：BMS DES 介入时代的冠脉搭桥术 “领地”失守 病人条件差：血管 全身 同行期望值高 病人关注 安全性（创伤大小） 治疗效果：近期 远期 经济因素 心理因素 传统CABG 体外循环 主动脉阻断 心脏停跳 体外循环手术后,42% 的病人有神经系统并发症 体外循环手术后脑血管意外 65 yrs 1% 65-70 yrs 5% 70 yrs 10% Cerebral Emboli Associated with Clamp Removal ( Barbut et al; Stroke Vol. 25 No. 12, December 1994 ) 并行循环(on pump) 室颤，跳动（Beating Heart） OPCAB (off pump ) MIDCAB Others: Vedio-assisted CABG Robot Hybrid OPCAB OPCAB OPCAB 近端吻合装置 MIDCAB Vedio-assisted CABG Robot Hybrid 内窥镜获取大隐静脉法 内窥镜采集桡动脉 血管移植物选择 标准：LIMA-LAD, VG-其他血管 双侧 IMA: 60岁, 非糖尿病人 全动脉化（50岁）血管： BIMA RA GEA 无合适移植物: 小隐静脉 头臂静脉 腹壁下动脉等 PCI or CABG （AHA指征） 1.左主干50%的梗阻 　 公认外科优于内科 　 病人存活中位数：外科13.3年，内科6.6年 2.三支病变 以50%为“明显狭窄”的界线 　 病变越靠近近端、症状越重、左心室功能 越差者，越应外科手术，结果越优于内科 PCI or CABG （AHA指征） 3.LAD近端50%狭窄，是影响结果的重要因素 4.如有左室功能低下，则外科手术的效益也大 谢谢！ CABG的近期效疗效 手术死亡率 国外文献 1.0-3.0% 1990-1995年 7