老年人、高血压、糖尿病健康管理考核方法及考核要点韩胜红.pptVIP

老年人管理建议 工作要落到实处 体检核实：问是否抽血或查尿 体检具体要求： 粘贴报告单 对个体来说一年一次体检 做好老年人体检相关培训工作 体检前宣传动员及准备 体检时具体流程及规范 体检后资料收集整理 三、高血压患者健康管理考核 高血压患者健康管理考核内容 服务数量 服务质量 单项成本标准 单项考核得分 服务内容 完成数量 考核指标 年终考核得分 得分系数 专业公共卫生机构日常考核得分 年终考核得分 加权后得分 随访评估 2000（次） 高血压患者健康管理率 8 0.8 15 96000 健康体检 500（人） 高血压患者规范管理率 8 0.8 17 6800 　血压患者管理考核得分 102800 随访：规范管理是保障 频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导 健康体检：效果评价是目的 可与随访相结合 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 二、考核指标 考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。 健康管理人数从信息监测报表获得！ 今年应管理人数=常住人口数*5% 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 规范管理率从抽样获得 指标值≥ 60% 高血压考核要点 要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检 随访：血压必查 体检：眼底选作 我省高血压患者管理现状 2011年底管理数到350万，超额完成189万的医改年度任务。 与首诊测血压及高血压宣传日活动、义诊等活动有关， 还与高血压的筛查成本低有关。 但是是否这些高血压患者严格按高血压的诊断标准（即不同日三次测量血压高）有待进一步核实，以后的工作中要强调严格按高血压的诊断标准。 高血压病人筛查诊断 不到位： 35岁以上首诊测血压未落实 建档时未测血压，仅靠病人自报 过了头： 仅测量一次即判定为高血压 现场测量时未按要求排除一些影响因素 四、糖尿病患者健康管理考核 糖尿病患者健康管理考核内容 服务数量 服务质量 单项成本标准 单项考核得分 服务内容 完成数量 考核指标 年终考核得分 得分系数 专业公共卫生机构日常考核得分 年终考核得分 加权后得分 随访评估 2000 2型糖尿病患者健康管理率 8 0.8 22 35200 健康体检 500 2型糖尿病患者规范管理率 8 0.8 10 4000 　2型糖尿病患者管理考核得分 39200 患者随访评估 1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 ，须在紧急处理后立即转诊： 2、询问 ①症状和体征： ②疾病情况及生活方式 ③用药情况： * 患者随访评估 3、进行体格检查 ①测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的意义： 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。 （腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 * （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 患者分类干预 * 患者分类干预 （4）针对性健康教育 ①进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 ②制定生活方式改进目标 ③告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 * 考核指标 考核指标 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 健康管理人数从信息监测报表获得！ 今年应管理人数=常住人口数*5% 糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％ 规范管理率从抽样获得 指标值≥ 60% 规范管理定义 按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖