护理文书书写规范及要求 唐玉蓉.pptVIP

医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明 医嘱处理注意 三、护理记录 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 三、护理记录 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 三、护理记录 （一）一般护理记录单（首次评估）书写 1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打“√”。 2、书写要求： （1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 （2）入院时间与体温单记录时间一致。 (3) 入院填写入院主要诊断。 （4）入院方式依据实际情况选项。 （5）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项 （6）填写者签全名，记录时间（年、月、日、时、分） 三、护理记录 护理记录单续页 1、是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 2.记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 3.书写要求： （1）眉栏按要求完整填写 （2）新入院患者的首次记录内容 （3）特殊药物 * （二）危重患者护理记录单 适用范围： 所有病重、病危患者； 病情发生变化、需要监护的患者。 * （二）危重患者护理记录单 眉栏部分 包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 内容填写 填写说明 * （二）危重患者护理记录单 内容填写 1.日期 2.时间 3.意识 4.瞳孔 根据患者 实际意识 状态选择 填写 * （二）病重（病危）患者护理记录单 5.体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 8.血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接 在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 护理文件书写规范及要求 泌尿外科 唐玉蓉 * 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 * 主要内容 护理文书书写规范的修订依据及重要性 1 2 护理文书的概念及意义 3 护理文书的内容及要求 4 护理文书常见问题分析 依 据 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发【2010】11号） 规范护理文书 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[2010]125号） 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 目 的 * 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书的概念及意义： * 护理文书书写要求 书写护理文书应当 客观 真实 准确 及时 完整 规范　 病历书写一律 使用阿拉伯数 字书写日期和 时间，采用24 小时制记录。 护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并