五crrt指征反指征课件.pptVIP

CRRT指征、反指征 What is ICU? ICU I see you? Intensive care unit? A question: In ICU, is it real that “I see you”? ICU病人 CRRT的适应征 CRRT的适应征众多，但可以分为两大类 肾脏适应征 非肾脏适应征 肾脏适应征 肾脏适应征是以滤器模拟肾脏以下功能： CRRT的非肾脏适应症 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物质。 CRRT的适应证 肾脏适应证 伴有少尿或无尿的ARF(急性肾衰竭)/AKI 液体超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脑水肿 非肾脏适应证 药物过量 代谢性疾病 挤压伤 急性重症胰腺炎 脓毒血症 急性呼吸窘迫综合症 液体超负荷 慢性心功能衰竭 高热 ICU内的CRRT适应证 A E I O U CRRT的反指征 目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。 急性肾损伤 急性肾损伤(Acute kidney injury): 指各种病因如药物中毒、中毒感染、挤压伤、急性胰腺炎等等导致的肾功能短期内急剧的变化。表现为尿量的急剧减少或者/和肾功能指标(抽血化验)的急剧恶化。 较重程度的急性肾损伤称之为急性肾衰竭。 急性肾损伤如果治疗及时、充分，肾脏的损害是可逆的。很多患者可以完全恢复健康。 急性肾损伤若不能得到及时充分医治，则不可避免地走上慢性肾脏病乃至慢性肾衰竭的不归路。 AKI / ARF：症状 毒素的潴留 恶心、呕吐、腹泻、呃逆、口臭、口腔干燥、搔痒 嗜睡、意识模糊、神经病、心包炎、胃肠道出血 昏迷 水和盐的潴留 肺水肿、外周水肿、腹水、胸腔积液 钾的潴留 无力、疲乏、麻痹、心电图改变、严重的可导致心脏停搏 酸的潴留 Kussmaul呼吸、反射亢进、低血压 CRRT在AKI中的作用 清除毒素（尿素、肌酐） 调节电解质和水平衡 调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤 促进肾脏功能的恢复 非肾脏适应征 慢性心功能衰竭 (Chronic Heart Failure) 心脏的主要功能是泵血。 慢性心功能衰竭主要指心脏泵血功能持续较长时间的下降。 症状主要表现为各器官缺血。 慢性心功能衰竭 (Chronic Heart Failure) 临床表现 核心：低心输出量导致全身的血液处于“淤滞”状态 全身有效血液循环不足→组织细胞水肿 肾脏有效循环不足→生成尿量减少→少尿、无尿→体内水分更多的潴留→严重的水肿 肾脏有效循环不足→肾脏自身缺乏养分→肾脏功能低下 肺毛细血管循环不足→肺水肿→肺部处于“淹溺”状态→呼吸困难 肾脏功能低下+呼吸困难→电解质酸碱平衡紊乱 CRRT在CHF中的作用 全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗） 减少腹水和外周水肿 减轻肺水肿 使心脏内的压力部分恢复正常 全天候维持电解质和酸/碱平衡 可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间 可能减少住院天数 急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) ARDS：病因 肺： 肺炎 吸入 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入毒性气体 肺外： 脓毒血症 严重创伤 大量输血 体外循环 药物过量 急性胰腺炎 CRRT在ARDS中的作用 维持酸碱平衡 液体控制 调节电解质平衡 清除毒素 严重感染 伴随的问题： ARDS (急性呼吸窘迫综合征) DIC (弥散性血管内凝血) 酸中毒 ARF (急性肾功能衰竭) SIRS: 全身炎症反应综合征 MODS: 多器官功能障碍综合征 CRRT在严重感染中的作用 通过对流和吸附清除中分子到大分子炎症因子，包括TNF-α、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 → 清除心血管抑制物（由炎症介质引起） 体温调节 横纹肌溶解 横纹肌/骨骼肌的分解 肌细胞成分“肌红蛋白”释放到循环中 导致电解质失衡、低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、肌红蛋白尿、肾功能衰竭 对横纹肌溶解的治疗 大量补液（10L/d或更多） 维持尿液pH6.5~7.0 如果尿量20mL/hr，应用15%甘露醇 10mL/hr 控制高钾血症 通过RRT清除肌红蛋白 CRRT在横纹肌溶解时的作用 维持液体、电解质、酸/碱平衡 防止对肾脏组织的进一步损伤 清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内 可能会导致讨厌的BLD报警 中毒 甲醇、乙二醇 地高辛 锂 丙戊酸钠 苯巴比妥 乳酸酸中毒（例如在使用二甲双胍时） CRRT在中毒时的作用 通过透析清除小分子溶质 透析液流速为4l/h 可选择的置换液流速为500ml/h 持续时间：取决于毒性药物的清除率 血液灌流(HP)与CRRT治疗中毒的差别 机制不同 血液灌流多依赖于