卫生保障学第05篇 章 医疗保障费用测算.pptVIP

医疗保障费用测算方法 六、医疗保障费用相关参数的测算方法 （一）医药补偿费的测算 人均医药补偿费＝医疗费用基数×增长系数×保险因子×赔付率 1.医药费用基数的测算 理论上，门诊次均费用或次均住院费用与年门诊就诊率或住院率的乘积即为人均医药费基数，可以表示为： 人均医药费用=门诊次均费用×门诊就诊率+次均住院费用×年住院率 2.保险因子的确定 f(R)＝1+β×R 一般认为补偿比在20%以下时，基本不存在保险刺激作用，所以一般将20%作为补偿比的有效起点。测算公式可修正为： f(R)＝1+β×(R-R0) 获得保险因子的途径： 借鉴类似地区的经验数据； 开展预试验，即设计具有一定梯度的补偿比的保险项目，搜集试验前后医药费用及有关资料，利用简易估算法或数学模型法确定保险因子。 医疗保障费用测算方法 ——医疗保障费用相关参数的测算方法 3.增长系数的确定 (1) 比值法：采用两年次均医药费用或人均医药费用的比值作为增加系数。 (2) 处方重复划价法：随机抽取某一年的一定数量的处方，按下一年的价格重新划价，计算费用增长比例并以此比例作为增长系数。 (3) 统计加权移动平均法：对人均月费用或次均月费用做移动平均的数学处理，获得比较稳定的增长系数。 (4) 数学模型法：通过对有关因素的调查，建立多因素数学模型，计算出增长系数。 (5) 药价增长指数法：当医药价格上涨较大而需求和费用的增加不太显著时，就可以用药价增长系数来代替增加系数。 医疗保障费用测算方法 ——医疗保障费用相关参数的测算方法 4.赔付率的测算 假设全部参保人口按照年龄分为n组，第i组的人均医疗费用以xi表示，赔付率为pi，年龄组人口数用qi表示，则平均赔付率可以用下式表示： 医疗保障费用测算方法 ——医疗保障费用相关参数的测算方法 国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 供卫生管理及相关专业用 全国高等学校教材 医疗保障学 主 编 姚 岚 熊先军 副主编 任 苒 李绍华 欧阳静 Medical Security 第五章 医疗保障费用测算 学习目标 掌握医疗保障费用测算的基本内容、原理以及相关概念； 熟悉医疗保障费用测算中各类指标的测算方法； 了解我国社会医疗保险基金的测算方法和基本步骤。 章前案例 贝弗里奇报告预算的失误 报告测算的英国健康保障的总预算：实施的第一年6.97亿英镑，到完成过渡期也不过8.58亿英镑。 1948年英国GDP为119亿英镑，以不到GDP 6%的开支，就可以建立起为全体英国人提供“从摇篮到坟墓”的服务体制，看起来是一件非常划算的计划。 1949~1950财年仅健康保障的花费就达4亿英镑，比贝弗里奇报告测算的健保开支（1.7亿英镑）高出1.5倍； 1957年，英国医保开支占GDP的11%，加上健保开支，健康保障的总开支约占GDP的14%。1975年，英国政府财政开销超过GDP的48%。 章前案例 贝弗里奇报告预算的失误 从报告的预算看，1945年英国医疗和康复服务做的预算为1.7亿英镑，1965年同一保障项目所做的预算还是1.7亿英镑； 该报告测算的15个支出分项目中，有6项是20年间将减少支出总额，开支增加的项目不过4项，主要是“退休养老金”和“非工伤伤残待遇”，余下5项（包括健保和管理费在内）皆“20年不变”。 贝弗里奇当年对医疗保障费用的测算，有什么教训可以留给我们作为借鉴呢？ 医疗保障费用测算概述 一、医疗保障费用测算的概念及测算范围 （二）医疗保障费用测算范围 1.医疗保障资金的筹集 （1）医疗保险费用 （2）医疗救助费用 （3）医疗服务体系费用 2.医疗保障资金的分配 3.医疗保障资金的利用 医疗保障费用测算概述 二、医疗保障费用测算的基本原则 （一）充分保障的原则 （二）经济可行的原则 （三）相对稳定与绝对变动的原则 （四）收支平衡的原则 （五）防损原则 医疗保障费用测算概述 三、医疗保障费用测算基本原理 1.共济原理 一致保费或共济保费。对某一地区的所有被保险人或在较大的年龄段内都收取同样的保险费。 2.平衡保费原理 净保险费原理、等价保费原理 （1）自然保费制 （2）平准保费制 （3）等级保费制 第二节 医疗保障费用测算方法 一、医疗保障费用测算相关概念 （一）保险因子（Insurance Factor） 衡