健康评估第3篇 章常见症状评估.ppt

3. 临床表现 ①恶心 ②呕吐 4. 护理评估要点 ①病史 ②呕吐的特点 ③呕吐的伴随症状 ④呕吐的身体反应 5. 护理诊断 .恶心：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。 营养失调，低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关 体液不足：与呕吐引起体液丢失过多或水摄入量减少有关。 潜在并发症：窒息 舒适的改变，恶心和呕吐：与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等 第十节 呕血与黑便 了解呕血与黑便的病因与发生机制 熟悉与呕血黑便相关的护理诊断 掌握呕血与黑便的概念、临床表现与问诊要点 1. 病因 ①消化系统疾病 ③急性传染病 ④其它 ②血液病 2. 临床表现 ①呕血与黑粪 ②失血性休克 ③发热 ④血液学改变 3. 护理评估要点 病因与诱因 确定是否为上消化道出血 出血量的判断 出血部位 出血是否停止 监测生命征象 心理反应 4. 护理诊断 组织灌注量改变 与上消化道出血所致血容量减少有关 恐惧 与急性上消化道大量出血有关 活动无耐力 与上消化出血所致贫血有关 知识缺乏 缺乏有关出血病因及防治知识 潜在并发症 休克、急性肾衰竭 有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关 第十一节 便血 了解便血的病因 熟悉与便血相关的护理诊断 掌握便血的概念、临床表现与问诊要点 1. 病因 ①上消化道疾病 ②下消化道疾病 ③全身性疾病 3. 护理评估要点 确定是否为便血 病因与诱因 便血的颜色及量 便血方式 伴随症状 患者身心反应 2. 临床表现 4. 护理诊断 活动无耐力：与便血所致贫血有关 组织灌注量改变：与便血所致血容量不足有关 有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激肛门周围皮肤有关 焦虑：与长期便血未能确诊有关 潜在并发症：休克 第十二节 腹泻 了解腹泻的病因 熟悉腹泻的发生机制及与腹泻相关的护理诊断 掌握腹泻的概念、临床表现与问诊要点 1. 病因 ②慢性腹泻 ①急性腹泻 2. 发生机制 ①分泌性腹泻 ②渗出性腹泻 ③高渗性腹泻 ④动力性腹泻 ⑤吸收不良性腹泻 3. 临床表现 ①起病及病程 ②腹泻与腹痛的关系 ③腹泻次数及粪便性质 4. 护理评估要点 腹泻的病史、原因及诱因 腹泻程度及排便状况 伴随症状 患者的一般生命状态及心理反应 4. 护理诊断 体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏疾病所致钠水潴留有关 活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关 有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关 潜在并发症急性肺水肿 第四节 咳嗽与咳痰 了解咳嗽与咳痰的发生机制 熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关的护理诊断 掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点 1. 病因 呼吸系统疾病 心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等 中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽 胸膜疾病 全身感染 2. 发生机制 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽 3. 临床表现 咳嗽的时间 咳嗽的性质 咳嗽的音色 谈的性质和量 4. 护理评估要点 咳嗽的病史 咳嗽的特点 咳痰的特点 咳痰伴随症状 咳嗽咳痰的身心反应 5. 护理诊断 清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽无力有关 睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳嗽有关 知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 潜在并发症 自发性气胸 有窒息危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有关 第五节 咯血 了解咯血的发生机制 熟悉咯血的病因及与咯血相关的护理诊断 掌握咯血定义、临床表现与问诊要点 1. 病因与发生机制 肺部疾病 心血管疾病 其它 支气管疾病 ① ② ④ ③ 2. 临床表现 ①发病年龄 ②咳血量 ③颜色和性状 ④伴随症状 咯血与呕血的区别 3. 护理评估要点 ①病史 ②出血方式 ③咳血量 ④伴随症状 ⑤心理反应 ⑥并发症 4. 护理诊断 有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关 焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关 有感染危险：与血液潴留支气管有关 恐惧：与大量咯血有关 体液不足：与大量咯血所致循环血量不足相关 潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克、继发感染 第六节 呼吸困难 了解呼吸困难的病因 熟悉与呼吸困难相关的护理诊断 掌握