培训资料慢病及地方病防治工作要点.pptVIP

2014年第1季度数据修订，具体要求如下： 省疾控中心已对死因监测系统开始改造，4月1日将正式启用，届时将2014年第1季度死亡个案将设置为未初访状态； 社区卫生服务中心需通过初访补充“国家和地区”、“有效身份证件类别”、“死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内”变量； “文化程度”、“个人身份”、“死亡地点”、“生前主要疾病最高诊断单位”等变量根据旧版的基本信息进行调整； 数据修订工作要求2014年6月底前全部完成。 七、2014年第1季度数据修订要求 3. 首诊测血压工作 门诊35岁以上病人实行首诊测血压,测压率达90%以上(包括村卫生室,要求报表加盖公章后于每月3日前报出)。首诊率达到10%以上。 要求门诊室有35岁以上病人首诊测血压的标志；墙上张帖成人血压水平的定义和分类。 门诊医生要告知病人具体的血压值。 对首诊测血压中测出的高血压病人和高危病人分别填写临安市疑似高血压病人登记表和临安市高血压高危人群登记表 4.健康档案建立工作 2014年要继续做好居民健康档案的建立工作，建档率达80%以上，做好电子档案的录入，提高档案的完整率和规范率。 5、主要慢性病管理工作 1.高血压管理 高血压患者检出率≥8% 高血压高危人群的管理，要求每个乡镇不少于300人。高危人群管理要求1年两次。 高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压 介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者： 高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁 超重或肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或 腰围男性≥85cm，女性≥80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2 有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹 吸烟 ：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支 高血压高危人群判定标准 长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次 长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日 缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl) 5、主要慢性病管理工作 2、糖尿病病人的管理 按照《浙江省社区糖尿病综合防治工作方案》要求，糖尿病患者检出率不低于1.5%；规范化管理率不低于80%。 糖尿病病人管理的目的是监测血糖、其他危险因素以及并存相关疾病的变化；评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持在目标水平；有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。 2、糖尿病管理 随访管理原则 社区医师在首次随访时，应根据糖尿病患者的血糖水平、其他危险因素情况，及并存的靶器官损伤情况，为患者制定个体化的治疗方案。 2、糖尿病病人的管理 糖尿病常规管理 管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导 2、糖尿病病人的管理 糖尿病强化管理 管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价 糖尿病高危人群的管理 对检出的高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息 建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导（每个乡镇不少于300人） 利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每半年进行1次个体化的生活方式指导 糖尿病高危人群的判定标准 具有下列一项及以上危险因素者：