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◆预防策略—限制抑酸剂使用 然而，当测定出患者胃液PH值大于4，接受硫糖铝治疗的患者胃内定植菌仍然较少，表明硫糖铝可能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧化铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间，胃出血发生率差异无统计学意义。 * ◆预防策略—员工培训 对医护人员进行培训普遍被认为是减少VAP的基本措施，新进的一项研究显示，培训干预可以降低VAP发生率。 * ◆ APIC推荐的VAP预防关键策略小结 务必严格坚持手卫生及基本的感染预防策略。 避免不必要的抗菌药物运用。 执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。 避免分泌物误吸；保持半卧位姿势。 缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化使用。 避免经常更换呼吸机管道。 * ◆ APIC推荐的VAP预防关键策略小结 及时从呼吸机管路中清除冷凝水。注意在清除冷凝水的过程中保持呼吸机管路的密闭。 恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。 最大限度地减少胃膨胀。 对护理机械通气患者的医务人员进行VAP预防与控制知识的培训。 对于实施VAP预防措施的依从性进行目标性监测。 定期监测VAP 发病率。 * 2001年初，美国IHI（美国医疗保健改进协会）与美国志愿者医院合作设计了一种ICU护理模式。研究发现机械通气患者容易发生3种严重的并发症：VAP、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的试验证实了以下4项针对机械通气患者的干预措施可预防这些不良事件的发生，具体包括： ①床头抬高30o~45o； ②每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要性，及时拔管； ③预防消化性溃疡； ④预防深静脉血栓形成。 * 七、存在争议或不推荐的预防措施 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 目前普遍的观点是，HME（被动湿化器）与HH（主动湿化器）相比较，对于减少VAP的发生无显著作用，同时HME在临床应用中还存在一定的局限性。因为HME是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等不适的感觉。 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 口腔和胃肠道被认为是引起VAP的主要细菌繁殖场所，寄生在消化道的细菌移位和被细菌污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是VAP发病的两个重要过程。 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 选择性消化道脱污染(selective decontamination of the digestivetract，SDD) 指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。Oostdijk等于2004年5月至2006年7月期间，在荷兰的13个ICU进行一项随机性交叉设计研究，探讨SDD和SOD（选择性口咽脱污染）治疗方法对细菌耐药性的影响。 * 结果显示，SOD和SDD对ICU的细菌生态均有着显著影响。SOD和SDD初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较干预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。特别是对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点是不推行采用SDD来降低VAP的发病率。 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 应激性血糖升高是ICU重症患者普遍存在的问题，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点，同时治疗过程中大量的补充葡萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。对机械通气患者是否应当进行强化胰岛素治疗还需要进一步论证。 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者使用两种吸痰管的临床结果以及成本效益进行了研究。我们建议，若患者气道分泌物对环境的污染风险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的健康造成威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。 * 普通吸痰管 密闭式吸痰管 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 常规更换呼吸机管路对预防VAP的发生并没有带来任何益处，相反还增加了患者的医疗费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更换是可行的。 * ◆存在争议或不推荐的预防措施 VAP的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗菌药物来预防VAP。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药物可以降低VAP的发病率，但减少的VAP病例可能主要对抗菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致VAP发病率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应将插管前常规预防性使用抗菌药物作为预防VA