职业暴露登记表.docVIP

医务人员血液体液职业暴露登记表 一、感染人员基本情况 姓 名 性 别 年 龄 工作类别 科 室 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 接受乙肝疫苗 是 否 接种日期 是否有反应 血清学检查日期 HBsAg + — HBsAb + — HCV + — 二、暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2、黏膜 □ 3、接触部位 4、接触面积 Cm2 （二）针刺或锐器割伤 1、器械类型 肌肉注射针 简单针刺伤 锐器切割伤 清洁情况 污染 清洁 2、锐器名称 实心针 空心针 刀片 玻璃 剃须刀 外科器械 剪刀 其他： 3、关联操作 重新盖帽 采血 注射 处理废物 锐器物 其他： 4、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危□ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ （三）其他方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其他 破损、出血 有□ 无□ 三、暴露源严重程度 （一） 实验室标本 1、血液 □ 2、何种体液： 3、其他： 4、病毒含量： 滴度低 滴度高 5、其他情况 （二） 来源于患者 患者ID 性别 年龄 血标本送检时间 HBsAg + — HBsAb + — HCV + — HIV + — 静脉吸毒 是 否 血友病 是 否 相关性行为 是 否 四、暴露后紧急处理 （一）皮肤 1、清水冲洗 □ 2、是否用肥皂 是□ 否□ 3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□ 4、消毒药物 5、冲洗时间： 分钟 （二）黏膜 1、生理盐水 □ 2、清水 □ 3、其他液体： 4、冲洗时间： 分钟 备 注： 五、评 估 （一）暴露级别 （1）I级暴露 □ （2）2级暴露 □ （3）3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 （1）轻度 □ （2）重度 □ （3）不明 □ 评估人 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药 是□ 否□ 2、用何种药物及用量 （1） （2） （3） 3、开始用药时间 4、停止用药时间 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查 肾功能检查 七、症 状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV） 项 目 日 期 结 果 项 目 日 期 结 果 暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 备注： 九、结 论 1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □ 备注：HBV与HCV感染情况 填 表 人_____________________ 联系电话（手机）___________________ 填表时间_____________________ 审核时间 ___________________ 审 核 人_____________________ 联系电话（手机）____________________ 2