非ST段抬高急性冠状动脉综合症.pptVIP

非ST段抬高急性冠状动脉综合征 首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学北京朝阳医院心脏中心 急性冠脉综合征(ACS)的概念和分类 ACS是一组临床症候群，具有共同的病理机制: 即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的堵塞。 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗塞 ST段抬高急性心肌梗塞 急性冠脉综合征的病理机制 主要是易损斑块：不稳定和有血栓形成倾向的斑块 斑块破裂、糜烂并发血栓形成，血管痉挛，微血管栓塞等多因素导致急性和亚急性心肌缺血，损伤和坏死． 可以形成阻塞性 (15%) 或非阻塞性 (85%) 的血栓 NSTE-ACS的趋势及预后 STEMI NSTEMI冠状动脉病变支数的比较 －－基于循征医学证据和遵循指南要求 是否按照指南进行急性期处理对ACS患者住院期间死亡率的影响 是否按照指南进行急性期处理对住院期间死亡率的影响－－高危患者影响更大 临床表现、诊断和危险分层 临床表现 UA的临床表现： 静息性心绞痛 初发心绞痛 恶化劳力型心绞痛 变异性心绞痛也是UA的一种，一过性ST段抬高，病因为内皮功能紊乱和冠脉痉挛 NSTEMI临床表现与UA相似，程度更严重，持续时间更长 体征 大部分患者可无明显体征 高危患者： 新出现的肺部罗音 S3 心动过缓、过速 二尖瓣关闭不全 心电图和心肌损伤标记物 ST-T的动态变化是最可靠的表现 ST压低 T波倒置 伪改善 一过性束支阻滞 心电图正常并不能排除ACS可能 动态连续检测 心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供预后判断 TIMI IIIB: UA/NSTEMI 患者TnI 水平与死亡率的关系 BNP和死亡率的关系 TIMI 3研究中 TIMI 积分与预后的关系 有关诊断和危险性分层的建议（1） 结合患者的病史、症状、心电图、血清生化指标和危险评分的结果对NSTE-ACS进行诊断和短期危险性分层（I-B）。 对每个个体的危险性应该进行动态评价，随患者的临床情况进展而变化。 就诊10分钟内进行12导联的ECG检查（I-C）。 应该记录更多的导联（V3R，V4R以及V7~V9）， 如果症状反复，应重复行ECG检查，并在6小时、24小时和出院前复查ECG（I-C）。 就诊后立即测定心脏肌钙蛋白（cTNT或cTNI）， 应在60分钟内出结果（I-C）， 第一次结果阴性者6~12小时后重复（I-A）。 推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）。 有关诊断和危险性分层的建议（2） 对无反复胸痛、ECG正常、肌钙蛋白阴性的患者，建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血（I-A）。 应用已确定的危险性评估系统（如GRACE系统）进行初步和随后的危险性评估（I-B）。 进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素（I-B）： 临床因素（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、MI/CADS病史）； ECG指标（ST段压低）， 实验室指标（肌钙蛋白、GFR/CrCl、BNP/NT-proBNP、hsCRP）， 影像检查结果（射血分数降低、左主干病变、3支血管病变）， 危险评分结果。 药物治疗 UA/NSTEMI治疗方案 抗缺血药物 抗凝药物 普通肝素（UFH）或低分子肝素（ LMWHs ） 磺达肝素 比伐卢定 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 血运重建 NSTE-ACS的药物治疗目标 抗缺血治疗 非ST段抬高的急性冠脉综合征β受体阻滞剂 急性冠脉综合征不伴ST段抬高者应当尽早使用β受体阻滞剂治疗，以控制心肌缺血并预防AMI/再梗死。 急性期后，所有患者应当长期接受β受体阻滞剂治疗作为二级预防。 抗缺血治疗的推荐 (I类指征) 静息性心绞痛的患者，床旁连续心电检测 舌下含服或口喷硝酸甘油后静点 有发绀或呼吸困难的患者吸氧 硝酸甘油不能即刻缓解症状或肺充血，静注吗啡 没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静注 频发心绞痛且β受体阻滞剂禁忌，无严重左心功能受损和其他禁忌，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂 合并左心功能不全，高血压，糖尿病应用ACEI 抗缺血治疗的推荐 (IIa类指征) 没有禁忌证，且β受体阻滞剂和硝酸甘油应用已全量的复发心绞痛患者，口服长效钙拮抗剂（IIa/C） 所有ACS患者服用ACEI（IIa/B） 强化药物治疗仍频发或持续缺血者，或冠造前后血液动力学不稳定者，使用IABP治疗严重缺血（IIa/C） 有关抗缺血药物的建议 1. β受体阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患者，尤其合并有高血压和心动过速者（I-B）。 2. 心绞痛急性处理时，静脉或口服硝酸酯类