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子宫内膜癌 胜利油田中心医院 于云英 概述 子宫内膜癌是指子宫内膜发生的癌,多数为腺癌,为女性三大生殖器恶性肿瘤之一,58~61岁是高峰期,占女性癌症的7%,女性生殖道恶性肿瘤的20%—30%。 女性生殖器恶性肿瘤预后的比较(死亡率) 病因 1.长期雌激素刺激无排卵性功血 多囊卵巢综合征 分泌雌激素的卵巢肿瘤(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤) 长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。 2.体质因素:肥胖、糖尿病、高血压 3.遗传因素:卵巢癌、乳癌、肠癌 按发生机制可分两类 雌激素依赖型:分化较好预后良,多发生于年轻女性 非雌激素依赖型:分化差,癌周内膜多萎缩,常见于年老、体瘦妇女。 病理 1.巨检 ①弥漫型:广泛累及内膜,较少浸润肌层 ②局限型:有时病变虽小,却已浸润深肌层。 2.镜检 (1)内膜样腺癌:约占80% (FIGO,1988)提出内膜样癌组织3级分类法: I级(高分化腺癌) Ⅱ级(中分化腺癌) Ⅲ 级(低分化腺癌) 非内膜样腺癌: (1)腺癌伴鳞状上皮分化 按鳞状上皮的良恶性,良性为腺角化癌,恶性为鳞腺癌,介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 (2)浆液性腺癌 (3)透明细胞癌 转移途径 1.直接蔓延 2.淋巴转移 为内膜癌的主要转移途径 宫底部癌灶 骨盆漏斗韧带 卵巢 腹主动脉旁淋巴结。 宫角部癌灶 圆韧带 腹股沟淋巴结。 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴转移途径相同 3.血行转移少见。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。 临床分期:至今仍用国际妇产科联盟1971年的临床分期 手术一病理分期:对手术治疗者采用 临床表现 1.症状 (1)阴道流血 (2)阴道排液 (3)疼痛 (4)全身衰竭症状 2.体征 绝经后出血的原因 外源性雌激素 30% 萎缩性内膜炎/阴道炎 30% 子宫内膜癌 15% 内膜/宫颈息肉 10% 内膜增生 5% 其他 10% 诊断 1.病史:高危因素、服用雌激素、家族肿瘤史 2.临床表现 绝经后再现不规则阴道流血 绝经过渡期妇女月经紊乱 应用雌激素治疗3个疗程后无效 以上均应除外内膜癌 辅助诊断方法 B型超声检查内膜线,内膜厚度,腔内实质不均回声,肌层侵润 分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠的方法 细胞学检查 官腔镜检查 CA125:子宫外转移的诊断 鉴别诊断 绝经过渡期功血 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓:要注意两者并存的可能 宫颈管癌、子宫肉瘤 手术治疗为首选的治疗方法 I期 癌局限于宫体 Ia期 宫腔长度≤8cm lb期 宫腔长度8cm 手术范围:筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术。具有以下情况之一者,应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和(或)清扫术: ①病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌。 ②侵犯肌层深度1/2。 ③肿瘤2cm。 手术 Ⅱ期癌已侵犯宫颈 手术范围:广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。 操作要点 当进入腹腔后应立即取腹水,若无腹水则注人生理盐水200mL冲洗腹腔,取腹水或腹腔冲洗液离心沉淀后查找癌细胞。 目的 1.手术-病理分期:ⅢA 癌浸润至浆膜和(或)附件,或腹水含癌细胞,或腹腔冲洗液阳性 2.术后放疗的指征 手术加放射治疗 以下情况手术后均需加用放射治疗: 腹水中找到癌细胞 深肌层(侵犯肌层l/2)已有癌浸润, 淋巴结可疑或已有转移 术前加用腔内照射或外照射: Ⅱ期 癌已侵犯宫颈 Ⅲ期 癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累),但未超出真骨盆 Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小,可在术前加用腔内照射或外照射,放疗结束后1-2周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。 孕激素治疗 孕激素治疗适用于: 对晚期或复发癌患者 不能手术切除 年轻、早期、要求保留生育功能者 孕激素受体(+)者 孕激素制剂 甲羟孕酮200—400mg/d 己酸孕酮500mg,每周2次 至少用10—12周才能评价有无效果 孕激素作用机制和副反应 作用机制:可能是直接作用于癌细胞,延缓DNA和RNA的复制,从而抑制癌细胞的生长。 对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌,孕激素治疗效果较好。副反应:水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等,停药后逐渐好转。 抗雌激素制剂治疗 他莫西芬(tamoxifen): 10-20mg,BID 其适应证与孕激素治疗相同。 一种非甾体类抗雌激素药物,并有微弱雌激素作用,也可治疗内膜癌。 他莫西芬有促使孕激素受体水平升高的作用; 与孕激素先后治疗或两者同时应用可望提高疗效。 药物副反:(1)围绝经期综合征的表现 (2)骨髓抑制表现为白细胞、血
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