内科示范病历.doc

入 院 记 录 姓名：**** 职业：无 性别：女 住址：***** 年龄：47岁 病史供述者：患者 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院时间：2010年11月04日15时37分 籍贯：重庆云阳 记录时间：2010年11月04日19时33分 发病节气：霜降 主诉：反复活动后心累气促7年余，加重3天。 现病史：入院前7年余，患者无明显诱因出现活动后心累气促，中等体力活动即可受限，伴胸闷及阵发性心悸不适，持续时间患者提供不确切，夜间睡觉可取平卧位，无咳嗽咳痰及恶寒发热，无双下肢水肿，无黑朦晕厥，无四肢关节红肿疼痛不适，纳食尚可，大小便正常，在我院行心脏彩超提示：左房、右房增大，肺动脉增宽，二尖瓣狭窄，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全，左室收缩功能降低。我院诊断为风湿性心脏病，给与治疗（具体治疗措施不详），症状有所缓解。出院后患者长期在我院门诊服用阿司匹林、倍他乐克等药物治疗（具体剂量提供不确切），症状控制欠佳，患者心累气促逐渐加重，轻微体力活动即可受限，间断双下肢水肿，伴阵发性心悸不适，活动后加重，多次在我院住院治疗及门诊输液治疗（具体药物不详），症状缓解不明显。3天前，患者受凉后出现活动后心累气促加重，轻微活动即可受限，夜间睡觉需高枕卧位，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢轻度水肿，纳食较差，在院外治疗（具体治疗措施不详），缓解不明显。今日进一步就诊我院，门诊以风湿性心瓣膜病收住入院。发病以来，患者神志清，精神可，小便正常，大便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病明确诊断史，否认明确药物及食物过敏史，否认手术外伤史及输血史，患者平素体健，预防接种按计划进行。 个人史：出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。 婚育史：爱人身体健康。夫妻关系和睦。子女体健。 家族史：无遗传性及家族性疾病患者，家族中无类似疾病患者。 体 格 检 查 体温36.5℃，脉搏66次/分， 呼吸20次/分，血压105/79mmHg。 扶入病房，发育正常 ，营养中等，神志清楚，精神差，半卧位，查体合作，二尖瓣面容，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双眼睑无下垂及水肿，睑结膜无苍白，巩膜 无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏，眼球运动正常。口唇紫绀，口腔粘膜未见溃疡。颈软，气管居中，颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉返流征阳性，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度正常，双侧触觉语颤一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心界明显扩大，心尖搏动位置位于左锁骨中线第5肋间外侧约1.0cm，心率120次/分，心音有力，第一心音强弱不等，快慢不一，脉搏短绌，心尖区可闻及Ⅳ/Ⅵ级以舒张期杂音为主的双期杂音，余各瓣膜区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁浅静脉未见迂曲及扩张，全腹无压痛及反跳痛，肝脏脐下可扪及，边缘光滑，触痛明显，脾脏肋下未扪及，肝区叩击痛，脾脏及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱四肢正常无畸形，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理发射未引出。舌淡苔白滑脉结。 辅助检查：2009年11月19日我院心脏彩色多普勒：左房、右房增大，肺动脉增宽，二尖瓣狭窄，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全，左室收缩功能降低。2010年11月4日我院血常规：WBC 7.1×109/L，RBC 3.84×1012/L, HGB 111g/L，PLT 180×109/L；肾功：Urea 6.9mmol/L，Crea 84umol/L；电解质：K 4.11mmol/L，NA 140.75mmol/L，CL 100.93mmol/L；CO2-CP 18mmol/L；心电图：快速型心房颤动伴室内差异性传导，ST-T改变，提示短Q-T间期。 入院诊断： 中医诊断：心悸 水凌心肺 西医诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣双病变 三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全