心血管急症的诊断与处理课件.pptVIP

肺栓塞（PE）：流行病学 PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30％，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至２～８％。 从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。 肺栓塞（PE）：流行病学 为临床目的，将PE分为两大类： 大片状PE：有休克和/或低血压（收缩压＜90 mmHg或血压下降≥40 mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状PE。 肺栓塞（PE）：易患因素 原发性抗凝血酶缺乏 ? 先天性异常纤维蛋白原血症?血栓调节蛋白? 高半胱氨酸血症?抗心肌碱脂抗体? 纤溶酶原激活抑制剂过量?蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 Ⅻ因子缺乏 四、严重心律失常的诊断与处理 器质性心脏病（特别是缺血性心脏病、心衰、心源性休克） 非心源性疾病——心肌损害、心肌代谢紊乱、自主神经功能紊乱等 电解质紊乱和酸碱平衡失调 医源性因素（药物、操作） 理化因素和中毒 某些生理因素（如心理等） 常见病因 ICU常见心律失常的分类 诊断与思维程序 病史与问诊要点（ECG异常：清醒患者有无自觉症状，心功能状态，有无心脏病史，有无诱因，是否紧急处理） 辅助检查：常规ECG，UCG，血气、血糖、电解质等 心电图分析与鉴别诊断：P波有无及位置、RR间隔的规律性、窄宽QRS波 对血流动力学有明显影响的急性心律失常 室性心动过速 ≥3个室性期前收缩连续出现(QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反)称为室速 分非持续室速（发作时间30秒)和持续性室速，频率lO0-250次/分 尖端扭转型室性心动过速 QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转 多由室性早搏诱发，联律间期较长的室性频率在150-250次/分，R-R间期不等 可引发心室颤动。 发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长 心室扑动 P波及QRS波完全消失； 连续出现波幅较大、较规则的波型； 频率大约为250次/分； 短时间不能消除，易发生室颤。 心室颤动 P-QRS-T波群消失； 出现波幅、形态、间距极不均匀的波型 频率约为250-500次/分； 如不能及时消除，短时间内心电活动消失。 处理原则 尽快使用有效的抗心律失常药物 药物治疗无效可紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术 尽快查找原因并采取针对性治疗 室颤与无脉性室速 首选电除颤，准备好除颤仪后给予360J(单向波除颤仪)或200J(双向波除颤仪)电除颤。电除颤后立即给予5个循环的CPR，并开始气管插管，建立静脉通路。 可经静脉推注肾上腺素l mg，30-60秒后再给予360J电除颤 胺碘酮：CPR、2-3次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/无脉性VT仍持续，可考虑给予胺碘酮:初量150 mg静推，随后按1 mg/min 静滴汁6小时，每日最大剂量不超过2g 利多卡因： 对电除颤或肾上腺素无效的VF或无脉性VT也可给予大剂量的利多卡因((1. 5mg/kg)冲击治疗，并依病情需要可重复使用，总剂量不超过3 mg/kg 若除颤不成功应查找原因（钾、镁、血气等） 心脏停博和无脉性电活动 心肺复苏、气管插管、静脉通路建立 心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏 给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟或按需重复使用 阿托品1mg静脉推注，每3-5分钟可重复使用 尖端扭转型室性心动过速 Q-T间期延长的扭转型室速 先天性病因所致者首选β受体阻断剂 获得性病因所致者首选硫酸镁，1-8mg/min静脉滴注:或异丙肾上腺素1-4ug/min静脉滴注 必要时试用Ib类抗心律失常药物，如利多卡因、苯妥英钠 禁用Ia、Ic及III类抗心律失常药物 Q-T间期正常的扭转型室速 联律间期不短者首选Ⅰ或Ⅱ类抗心律失常药物 联律间期极短者首选异搏定5 mg静注，次选心脏起搏术 抗快速心律失常药分类 I类：膜稳定剂 IA：奎尼丁，普鲁卡因酰胺等 IB：利多卡因，慢心律等 IC：心律平，氟卡胺等 II类：?-受体阻滞剂 替洛尔 美托洛尔 III类：动作电位延长剂 胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺 IV类：钙阻滞剂 维拉帕米 硫氮唑酮 常用药物： ①?异搏定 5MG+GS 20 ml,iv(5min), 15min后重 复,总量 20mg ② 心律平 70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml, iv, 15～ 20