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脑卒中与营养 卒中如何影响营养状态？ 吞咽功能受损 味觉受损 认知功能损伤 肢体功能损伤尤其是利手 需要他人喂养 营养不良和吞咽困难的关系 危险因素 神经功能缺损 上肢瘫痪 失用 视觉、认知、感知能力降低 痴呆 视觉忽视 左右失定向 感觉异常 失认 卒中后抑郁 危险因素 脑卒中后代谢率增加? 脑卒中后分解代谢增加? 脑卒中后胃肠道功能? 脑卒中后营养摄入减少 ? 脑卒中患者营养状况的变化 发病后脑卒中患者营养状况的变化 营养不良的危害 营养不良是肺炎的一个危险因素 能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口腔 营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力 导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸的可能 降低免疫力 营养不良的危害 降低整体功能状态 肌肉松弛 骨质疏松 骨量减少 缺铁性贫血 皮肤松弛 损伤愈合能力降低 营养不良的危害 Aptaker1994 ,Finestone1996 营养不良可导致更高的并发症 功能预后不良 FOOD2003 ,Davis2004 入院时不良营养状况与1、6个月不良结局相关 FOOD研究 早期鼻饲 绝对死亡风险降低5.8%(p=0.09) 死亡和不良转归风险降低1.2%(p=0.7) 尽管没有达到统计学意义，但是早期鼻饲可以降低死亡风险 调查设计 前瞻性队列研究 多中心调查 全国20家大中城市二三级医院 调查实施时间 2007－3～2007－12 随访时间：90天 研究对象 入选标准： 年龄18岁以上的成人 连续入院治疗的脑卒中患者 排除标准 年龄小于18岁 TIA患者 无症状和局灶体征的静止性脑梗死 原发性精神病、抑郁症及焦虑症患者 营养状况指标 生化指标 血浆白蛋白（35g/dl） 血浆前白蛋白（男0.2g/L女0.17g/L） 血红蛋白、红细胞压积 人体测量学指标 体重、身高、BMI(18.5~24) 右臂三头肌皮褶厚度男6mm，女12mm 右肩胛下皮褶厚度男6mm，女12mm 右臂中部周径男24cm，女20cm 营养状况指标 1）? 生化指标 血浆白蛋白（35g/dl） 血浆前白蛋白（0.17g/L） 2）? 人体测量学指标 体重、身高、BMI(18.5~24) 健侧臂三头肌皮褶厚度（男6mm，女12mm） 营养不良的危险因素 吞咽困难的诊断 筛选工具 是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？ 本次发病后经口进食量减少？ 目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？ 发声困难甚至发声不能？ 自主咳嗽无力？ 流涎？ 构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？ 新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？ 医师用勺给予患者1ml凉开水三次，是否2次及以上有呛咳/吞咽完毕后1分钟后呛咳/声音改变/没有真正的吞咽动作/吞咽很慢？ 给予5ml凉开水吞咽三次，是否2次及以上有呛咳/吞咽完毕后1分钟后呛咳/声音改变/没有真正的吞咽动作？ 数据库的关键条目内容 INSIS-CHINA 初步结果 19家中心共入组患者1859例 男性：835（61.0%） 女性：509（37.2%） 缺失：24 （1.8%） 卒中类型 住院脑卒中患者吞咽困难构成比 吞咽困难与预后 吞咽困难与预后 住院脑卒中患者营养不良构成比 营养不良与预后 营养不良与预后 营养不良与预后 营养不良与预后 营养不良与预后 吞咽困难是脑卒中后常见并发症 营养不良是脑卒中后重要并发症 造成不良预后 必须加以科学管理 脑卒中病人的营养管理 脑卒中患者的营养管理 入院时对患者进行营养风险的筛查 对卒中患者的营养需求进行评估 营养不良风险/营养不良者制定营养支持计划 入院后每周进行营养状况的评估 出院时制定出院后营养支持计划 营养不良风险筛查 应包括以下内容： 体重指数（BMI body mass index） 进食能力 食欲 身体状况 认知状况 营养不良筛选 入院后48小时内完成营养不良风险筛查 应选择一个适合卒中患者的营养不良风险筛查方法 具有较高的信度和效度 住院期间定期进行筛选 筛选应该侧重于卒中对营养状况的影响，而不是卒中前患者的营养状况 筛查完毕后应根据结果请营养师进行评估和治疗 营养状况指标 生化指标 血浆白蛋白（35g/dl） 血浆前白蛋白（男0.2g/L女0.17g/L） 血红蛋白、红细胞压积 人体测量学指标 体重、身高、BMI(18.5~24) 右臂三头肌皮褶厚度男6mm，女12mm 右肩胛下皮褶厚度男6mm，女12mm 右臂中部周径男24cm，女20cm 营养管理 卒中后吞咽功能管理 吞咽障碍的筛查 吞咽障碍的全面临床评估或/和仪器评估 饮食管理 每位患者的饮食应该根据病情而个体化 使用特殊餐具 保证义齿佩戴舒适 吃软的食物，更容易咀嚼和吞咽 康复治疗 请营养师会诊 吞咽障碍筛选阳性 营养摄入减