第三方运作模式在医院新农合相关管理中的实践与思考.pptVIP

第三方托管模式在医院新农合管理中的实践与思考 2015.5.16 江阴市人民医院 目 录 4 困惑与思考 3 一、医院概况 1.基本情况 江阴市人民医院始建于1897年，是东南大学医学院附属医院、南通大学附属医院、徐州医学院江阴临床学院，是一所集医、教、研、预防保健、康复为一体的三级综合医院。总建筑面积：20.8万平方米，现编制床位1500张，实际开发床位2060张，职工2326人，卫技人员2055名，高级职称293名，博士硕士309名，博士后3名。 2018-5-25 医务部 医疗质量科 医疗安全科 医疗保险科 2002年成立医保办，医务科下属二级科室,有3名工作人员组成。 2011年改设医疗保险科，为一级科室，目前由5名来自医疗、财务、药剂、护理工作人员组成。 目前有本部和东区两大医疗区 46个临床科室 29个医技科室 22个职能科室 2.科室设置 5.获得荣誉 全国百佳医院 全国综合医院中医药工作示范单位 全国医院院务公开示范点 江苏省基本现代化医院 江苏省文明单位 江苏省卫生行风先进集体 中国县级医院竞争力第一名 6.医疗设备 万元以上医疗设备2783台（套），价值4.5亿元 3.0T磁共振 256排螺旋CT 7.诊疗环境 门诊大厅 病区护士站 住院大楼 手术室 8.门急诊量 9.出院病人数 10.手术量 11.业务收入 二、第三方托管模式 二、第三方托管模式 1. 什么是第三方托管模式 第三方托管模式=“江阴模式” 多年来，江阴在新农合经办过程中，形成了由政府组织推动、卫生行政部门监管，专业保险公司承办相关业务管理、医疗机构提供医疗服务的新农合管理模式，又称“江阴模式” 。 主要特点：征缴、承办、监管、服务相分离的运行管理机制。 最大特点：政府搭台，第三方商业保险公司承办。 二、第三方托管模式 2. 谁是第三方 A.第三方是指中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司江阴新农合业务管理中心,简称江阴新农合业管中心（第三方） B.江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室,简称合管办（第一方） C.提供医疗服务的各级医疗机构（第二方） 二、第三方托管模式 3.第三方职责 1.负责参保人员的结报补偿工作； 2.统计、财务报表工作； 3.业务管理和服务工作； 4.医疗补偿方案制订工作。 签订三方协议：医疗机构、业管中心、合管办 1 制定一系列管理制度 2 建立人性化协商机制 3 定期通报制度 三级稽查制度 签约医师考核管理办法 综合考评制度 4.第三方如何监管？ 4.第三方如何监管？ 每月运行分析报告通报 1 每月质控违规考核通报 2 3 年度结算通报 4.第三方如何监管？ 一级稽查：驻院专管员:身份核实、诊疗核实 1 二级稽查：业管中心稽查科：专家审核问题 2 三级稽查：市合管办：抽样检查+专项稽查 3 4.第三方如何监管？ 10-14分：书面警告提醒，提出整改意见 1 15-19分：暂时解约服务6个月 2 20分及以上：暂时解约服务一年 3 4.第三方如何监管？ 95分及以上：预留考核资金全额拨付 1 90—94分之间：每低1分,扣除预留考核资金的2.5% 2 80-89分之间：每低1分,扣除预留考核资金的5% 3 80分以下：每低1分,预留考核资金全部扣除 4 4.第三方如何监管？ 季度、年度三方沟通例会 1 质控考核两次申诉机会 2 医生考核面对面零距离沟通例会 3 新政策制定协商交流会 4 三、医院运行现状 医院新农合管理更加精细化 2.医院对医疗成本控制更加重视 3.医师诊疗行为更加规范 三、医院运行现状 1.医院新农合精细化管理 内网政策公示 1 全员培训 2 专科培训 3 1.医院新农合精细化管理 新农合管理平台 1 总控费用查询平台 2 单病种等 单病种盈亏查询平台 3 4 药品性质与医嘱即时无缝对接 1.医院新农合精细化管理 不合理住院、检查、治疗——医务部医疗质量科 1 不合理用药——药学部 2 不合理收费——财务科 3 4 其余不合理——医疗保险科 1.医院新农合精细化管理 费用考核——按季公示、预考核，年度总决算、考核 1 2 质控考核——两次申诉机会，失败按实考核 3 考核减免——开通绿色减免通道 1.医院新农合精细化管理 有效提高了员工对政策的关注度 1 进一步规范了医护人员的诊疗行为 2 全面增强了一线医生的控费质控意识 3 有效保证医院医