基本医疗保险在异地定点医院统一结算可行性.docVIP

基本医疗保险在异地定点医院统一结算可行性 　　摘 要：本文通过对新疆生产建设兵团基本医疗保险运行的分析，找出在省级范围内方便异地参保人员住院及时结算的可能性，从而减轻参保人员负担。 　　关键词：基本医疗保险 异地 定点医院 结算 　　 　　按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，新疆兵团（简称兵团，下同）顺利实现了公费、劳保医疗制度向基本医疗制度的平稳转轨，2001年，14个师以及兵直系统相继组织实施职工基本基本医疗保险。目前兵团已形成以职工基本医疗保险为主体，大额医疗补助、公务员医疗补助等多种保障相结合的医疗保障体系。 　　2008年兵团整体参加国务院居民医疗保险扩大试点，各统筹区全面启动实施居民基本医疗保险，将“新农合”，家属互助医疗和大学生等统一纳入居民基本医疗保险范围。随着基本医疗保险覆盖面不断扩大。兵团基本医疗保险已覆盖城乡全体居民。截止2010年12月，参保达到212万人，其中职工基本医疗保险121万人，居民基本医疗保险100万人，综合覆盖率达到应参保人数的90％以上,率先在全国实现了医疗保险城乡统筹和制度全覆盖。 　　职工基本医疗保险和居民医疗保险的启动和运行，基本满足了职工及居民的基本医疗需求，有效地缓解了职工及居民看病难、看病贵的难题，起到了为参保人员解难、为社会减震的作用。但是随着医疗保险制度的不断完善，异地就医问题已经成为和谐医保建设的薄弱环节，它制约着医疗保险管理水平的提升和服务窗口的建设。2009年兵团职工基本医疗保险就医总人数为20余万人，其中，异地就医占总就医人数的13％。随着异地就医人数的不断增长和医疗费用支出的不断加大势必要求我们研究和探索行之有效的措施加以管理。 　　 　　一、实行疆内异地转诊转院就医统一结算的必要性 　　(一)异地就医人数较多，手工结算业务量大，费用结算周期长，管理难度大。全兵团257.31万人口，遍及全疆各地、州、市，很多团场分布在3000多公里的边境沿线，处在高寒艰苦地区，气候条件恶劣，易患多种疾病，由于团场的医疗条件不能满足患病职工的医疗需求，很大一部分病人需要转往三级医院就医，为保证这部分人群的医疗需求，也需要加强异地医疗的管理。现有条件主要是手工结算，随着转诊转院人数的持续增加，业务量大、费用结算周期长等问题日益突出，主要表现在以下几个方面：一是人数较多，随着职工基本医疗保险覆盖面扩大，参保人员增多，加上居民医疗保险的启动，转外就医的参保者逐年增加，且多为退休人员。二是就医需先垫付的医疗费用高，报销周期长、个人经济负担重是异地就医人员的普遍反映。三是由于不同地区执行的“三个目录”存在差异。从而加大了社保经办机构结算异地就医费用工作量，业务工作量大。四是对定点医疗机构的监管难度较大，核实查处难。异地就医服务与管理不适应医疗保险事业发展的需要。 　　(二) 坚持以人为本，优质高效服务是开展医疗保险工作的出发点和落脚点。随着异地就医人群的不断增加，如果不能很好地解决他们的就医和费用结算问题，提供便捷和高效的服务，势必会导致参保人员的不理解和不满，形成新的不稳定因素，这与“以人为本，构建和谐”是相悖的。加强异地就医疆内结算，这既减轻了参保人员的垫资负担，又方便了职工群众，有利于医疗保险的协调和可持续发展。 　　 　　二、疆内异地转诊转院统一结算办法的可行性 　　（一）疆内异地转诊转院的就医人员比较集中：兵团各统筹区疆内异地转诊转院的就医人员主要在三级医院，三级医院的医疗水平相对较高，而三级医院主要分布在乌鲁木齐市及石河子，医疗资源相对集中。疆内异地转诊转院就医人数相对集中于三级医院，这样就为方便管理、统一结算提供了良好条件。 　　（二）网络的基础已经具备 　　从2006 年起，兵团劳动和社会保障按照“数据向上集中，服务向下延伸”的构想，开始建设全兵团社会保障系统的联网工程，即兵团的“金保工程”，目前已初步完成。这就为兵团积极探索异地就医管理办法，依托“金保工程”的网络设备，建立以疆内医疗保险信息系统联网、异地就医实时结算、异地费用网上稽核为核心的异地医疗服务管理模式，实行疆内统一结算的管理办法提供了技术支持。 　　（三）社会保障卡的启用将有助于加强定点医疗机构对就医人员的身份识别 　　根据兵团“金保工程”的规划，已实现了全兵团社会保险信息资源的共享，达到“同人、同库、同疆”的目标，在兵团范围内使用统一的社会保障卡，已通过了国家劳动和社会保障部的审查，目前全兵团的社会保障卡正在进行信息的采集和制作，社会保障卡的启用将可以通过网络系统对异地就医的人员进行身份识别，方便参保人员的异地就医，社会保障卡的启用将有助于异地就医管理水平的提升。 　　（四）各统筹区8年的医疗保险联网结算积累了丰富经验 　　2001年开始，各师在自己