肺血栓栓塞症讲解课件.ppt

临床上考虑肺栓塞可能的因素 高度（80~100） 存在危险因素 存在不能解释的呼吸困难、心动过速、或胸膜性胸痛 存在不能解释的影像学异常或气体交换异常 中度 （20~79） 不是高度或低度临床可能性 低度（1~19%） 不存在危险因素 虽然有呼吸困难、心动过速或或胸膜性胸痛的存在，但是临床上可以解释这些现象 虽然有影像学异常或气体交换异常的存在，但是可由另一种临床原因所解释 五．诊断 3、临床诊断分类 ①．大面积PTE:临床上以休克和低血压为主要 表现，即体循环血压90mmHg或较基础值 下降幅度 40mmHg持续15分钟以上，须除 外其他原因休克 ②．非大面积PTE 不符合以上大面积PTE标准 ③．次大面积，非大面积PTE一部分患者出现 超声右室运动功能减弱，或临床上出现有 心功能不全表现。 六．治疗： 原则： 对高度疑诊PTE不具备条件或病情暂不能进行相关确诊，在比较充分排除其他疾病的可能时，并无显著出血风险的前提下可考虑溶栓和抗凝治疗，以免延误病情。 六．治疗 1：一般治疗 　①、严密的生命体征、心电图监测 　②、大面积的要监护病房，绝对卧床， 防栓子再次脱落。保持大便通畅； 　③、对症处理疼痛、发热； 六．治疗 2：呼吸循环支持治疗 　①、低氧血症给吸氧治疗，严重呼衰时用无 面罩机械通气或气管插管通气，避免气管 切开，以免影响溶栓抗凝治疗； ② 、循环治疗： A．对右心功能不全，正排血量下降但血压 尚正常者给一定的肺血管扩张和正性肌力 药物，如多巴酚丁胺和多巴胺； B．出现血压下降者可增大多巴酚丁胺和多 巴胺的剂量或用间羟胺、肾上腺素治疗。 3：溶栓治疗 ⑴溶栓适应症： A．主要适用于大面积PTE， 　B．对次大面积PTE，即血压正常但超声示右室功能减退或临床出现右心功能不全若无禁忌症可以溶栓，对血压、右室运动均正常者不推荐溶栓。 3：溶栓治疗 ⑵绝对禁忌症 A．活动内出血 B．近期的自发性颅内出血 3：溶栓治疗 ⑶相对禁忌症 A．２周内的大手术、分娩器官活检或不能以 压迫止血部位的血管穿刺； B．２个月内的缺血性中风； C．１０天内的胃肠出血； D．１５天内的严重创伤； E．１个月内的神经外科、眼科手术； F．难以控制的重度高血压，收缩180mmHg, 舒张压110mmHg; G．近期的心肺复苏； H．血小板计数低于１００×１０９／L; I．妊娠、细菌性心内膜炎、严重的肝肾功不 全、糖尿病出血性视网膜病变，出血性疾病； 3：溶栓治疗⑷方法 A．尿激酶：负荷量４４００IU/kg,静脉 注射１０分钟，随后以２２０0Iu/kg.h 持续静脉滴注１２小时或 ２００００ IU/kg持续静脉滴注２小时； B．链激酶：２５万Iu静脉滴注３０分钟， 用前注射氟美松１０mg，防过敏反应 C rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原）：100mg于2h内静注 3：溶栓治疗 ⑸溶栓时间：多控制在１４天内，因可能存在血栓形成的动态过程，所以对溶栓时间不做严格规定。uk.sk溶栓期间勿同时用肝素；溶栓结束后应２－４小时测定一次凝血酶原时间（PT）或部分活化凝血酶时间（APTT）,当其水平低于正常值２倍，即应重新开始规范的肝素治疗。 4：抗凝治疗（肝素／低分子肝素、华法令 肝素 ⑴、 适应症； 临床疑诊PTE时，即可用肝素或低分子肝 素治疗； ⑵、禁忌症 应用肝素／低分子肝素前测定APTT.PT 及血常规（血小板），注意是否存在抗 凝的禁忌症：活 动性出血、凝血功能障 碍、血小板减少、未予控制的严重高血 压。 4：抗凝治疗（肝素／低分子肝素、华法令 ⑶、方法 A： 肝素用法：２０００－５０００I U或80Iu/kg静脉注射，继之以１８IU/kg.h持续静脉滴注。在开始治疗后２４小时内每４－６小时监测APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持正常值的1.5－2.5倍，达稳定治疗后每天测APTT。 B： 肝素亦可皮下注射给药：一般先于静脉注射负荷量２０００－５０００Iu，然后按２５０Iu/kg每１２小时皮下注射一次，调整注射剂量使注射后６－８小时的APTT达到治疗水平。 表1