脊柱手术麻醉进展演示教学.pptVIP

C型臂介入颈部神经联合阻滞术：针对部分颈椎前经路手术病人头颈转动受限或需要制动，给神经阻滞麻醉定位与操作带来困难，影响麻醉效果与安全。采用C型臂介入引导神经阻滞操作。即①侧位透视确定第四颈椎并作标志；②正位透视确定第四颈椎横突，并采用C型臂介入引导深颈丛阻滞和颈椎体前缘局部阻滞。其他操作与用药均不变。 优点：局麻药用量少，麻醉满意率高，C型臂介入穿刺定位准，操作方便，安全性更大。 手术适应症： 脊髓型颈椎病椎管减压、颈椎间盘摘除植骨融合器（CIFC）植入术，颈椎骨折交锁钉钢板内固定术等。手术范围一般不宜超过两个颈椎体或椎间隙。 （四）局部麻醉加强化 对于一些切口较小手术如椎间盘镜可采用。有的大医院专家、教授开椎间盘切除亦习用此法，但阻滞不全现象常见，麻醉意外也可发生。 三、急性脊髓损伤与脊髓休克麻醉 急性脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症，死亡率很高，近半数病人在送达医院前由于伴多发伤或呼吸困难而死亡。近年来对急性脊髓损伤的病理生理机制的深入研究和重症监测治疗水平的提高，能够到达医院的病人其死亡率和致残率均明显下降。 1.急性脊髓损伤的病生机制 暴力引起脊髓所有的神经组织段裂是非常罕见的，在大多数情况下，创伤所致脊髓压迫的原发损伤较轻，但可能是由于脊髓挫伤伴有脊髓内小血管损伤和脊髓中央灰质出血，同时由于自主神经张力改变引起的血管痉挛和血管收缩，可激活一系列复杂的生化反应，导致脊髓梗塞及永久性功能丧失，即所谓继发性损伤。这种损伤在创伤后呈进行性发展可持续数分钟至数小时。 其机制是由于兴奋性氨基酸如谷氨酸的释放，激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，促使Ca2+内流，细胞内Ca2+使氨化磷酸化耦联，并激活磷酸脂肪酶，从而引起花生四烯酸、前列腺素和血栓素A2等内源性物质的释放，进一步减少血流，结果导致自由基产生和脂质过氧化反应及神经元和轴索的破坏。对脊髓损伤的治疗主要是防止和减少继发性损伤，延缓或阻断导致脊髓梗塞和永久性功能丧失的生化反应过程。 一、手术体位对手术与麻醉的影响： 脊柱手术麻醉进展 江苏无锡 第101医院麻醉科 郑友芝 由于科技水平与医疗技术水平迅速提高，临床进入运用高科技手段治疗常见病与多发病阶段，新的复杂手术层出不穷，脊柱外科与麻醉有了较大进展。脊柱特殊疾病与手术对麻醉也有特殊要求，实施这类手术麻醉既有高风险也有高难度。 一、手术体位对手术与麻醉的影响： （一）俯卧位对循环与手术的影响 胸廓受压 腹压升高 通气障碍 静脉回流受限 硬膜外腔静脉丛充血 加重术中出血，增大止血难度。 预防 取锁骨与髂骨作支点， 胸廓、腹与手术台保持空隙 全麻辅助呼吸，控制气道压力或选择适当 的FREQ、VT、MV、控制气道压力行机 械呼吸。 （二）俯卧位对麻醉及呼吸的影响 测定 硬膜外麻醉术前，仰卧位、俯卧位、 麻醉后俯卧位和术毕仰卧位的FREQ、VT、MV、SPO2、PＥＴCO2及循环指标监测。 结果 麻醉后俯卧位的VT、MV、SPO2明显低于术前仰卧位（P〈0.05）；若先置手术体位再麻醉，则呼吸、循环功能较平稳（P〉0.05）。 提示 应先置手术体位再麻醉；麻醉平面应控制在T6；术中常规吸氧，慎用麻醉药。 （一）全身麻醉 1、气管导管的选择： （1）金属丝导管：作为俯卧位全麻病人首选气管内导管； （2）双腔支气管导管：用于电视胸腔镜（VATS）下脊柱前入路手术麻醉。文献报道胸椎结核病灶清除，脊柱肿瘤切除植骨，脊柱骨折内固定与脊柱侧弯Eclipse矫形术。 2、麻醉诱导与置管： （1）常规诱导与不仰首置管：凡是非高位颈椎（C5即以下）骨折、C肿瘤及硬化性C病或其它因素预计插管困难等病人，均可按常规诱导与不仰首下气管内插管。 （2）特殊疑难病人的麻醉处理：指不适合常规诱导与喉镜暴露置管的病人。如高位颈椎（C4即以上）损伤、硬化性C病、C肿瘤与C破坏性疾病、其它因素预计插管困难等病人。 ①颅骨牵引下常规全麻诱导与插管： 适用于C4及以上的颈椎骨折而不伴有其它因素预计插管困难病人的手术麻醉。方法：在正位牵引状态下，不仰头，采用喉镜轻挑暴露会厌或部分声门，凭借临床经验插入气管导管。本科近年来实施37例，均顺利，无脊髓和神经损伤病例。国内有人认为颈椎伤喉镜明视应列为禁忌，但文献反映仍是常用方法。 ②纤维支气管镜引导下插管： 纤维支气管镜由日本专家于19