脊柱微创技术 知识 .pptVIP

技术要点－定位 定位针朝向上位椎板插入，上下滑动针尖，使针尖位于上位椎板下缘的骨质上。 L5-S1间隙手术时，椎间隙较宽，中间仅有黄韧带作为椎管的后壁，插入定位针时，尤其是皮肤、筋膜坚韧者，过份用力可能穿透黄韧带进入椎管。 技术要点－手术通道安装 将定位针置于上位椎板下缘骨质上，防止插入肌肉扩张管时将导针推入椎管内。 用扩张管来回刮擦椎板及黄韧带外软组织，直到出现骨擦感。这样可以减少通道内软组织。 技术要点－手术通道安装 通道管的方向：矢状面与椎间隙平行，横断面大致与棘突平行、与椎板垂直 技术要点－进入椎管方法 椎板间隙入路 1、椎板下方入路 2、椎板下缘关节突内 侧入路 椎板骨性入路 侧方入路 技术要点－进入椎管方法 黄韧带在椎板下缘处最薄弱，而椎管内以神经根外上方（肩部）最安全，因此最常选用椎板下缘关节突内侧入路。 技术要点－止血 一般术中出血较少 腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内出血。 双极电凝、明胶海绵及脑棉片的使用。 技术要点－冲洗和抽吸 冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。 小心使用带吸引器的拉钩，避免长时间放置在硬膜囊表面，防止发生蛛网膜疝出、硬脊膜撕裂 通道内放置一个细小皮管，连接吸引器。可以有效去除管道内气雾。 技术要点－皮肤切口 脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少干扰，不应过分强调皮肤切口的大小。 切口应略大于手术通道外径，防止管道长时间压迫皮肤引起坏死。 MED优点 损伤小，组织剥离少，术中出血少 最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏 视野清晰可调，最大可以放大64倍 术后感染的可能性小 恢复快，住院时间短 MED缺点 非直视下手术，视野缺乏三维立体图像 技术要求高 目前价格较贵，广泛普及有一定的困难 并发症 定位错误 损伤硬脊膜或马尾神经 神经根损伤 切口不愈合 椎间盘炎 并发症－脑脊液漏 原因： 1、定位针用力过大，刺入黄韧带和硬脊膜。 2、术中出血，视野模糊，摘除髓核过程中撕破硬脊膜。 3、病史较长，突出椎间盘、黄韧带等与硬脊膜粘连。 并发症－脑脊液漏 处理： 1、通道较深，视野受限，难以直接缝合。 2、硬脊膜撕裂较小，可以用明胶海绵填塞，紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜 3、较大撕裂，不能姑息，扩大切口，修补硬脊膜 术后康复 术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼 术后一周开始腰背部锻炼，提高腰背肌力量 拔除引流管后，即可带腰围下床活动 术后3～6月，恢复体力劳动 椎间孔镜技术的历史及现状 资料来源： 德国慕尼黑Munich Spin Institute脊柱中心Schubert教授 西班牙巴塞罗那CMT脊柱矫形中心Rudolf Morgenstern教授 韩国首尔Wooridul脊柱医院Sang Hoo-Lee教授 德国Joimax公司 第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授 解放军总医院骨科张西峰教授 各种手术入路选择： 1、椎间孔镜入路：可解决 Transforaminal Access 椎间孔途径 Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路 What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路 前路 1.椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路 2.不同入路各有优缺点， 椎间孔 途径适用范围最广 手术入路选择 Dorsolateral 后外侧安全三角入路 P1 一.后外侧入路 解剖为安全三角工作区 ●前界为出口神经根 ●下界为下椎体的上终板 ●内界延伸为行走神经根与硬膜囊 YESS是从内到外的技术 P2 手术步骤： 1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.中线旁开8—12cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断 4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片 适应症： 1.包容型椎间盘突出 2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型 3.极外侧型突出 4.椎间盘源性疼痛 后外侧入路的局限性 较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人 横突宽和/或骨赘形成压迫神经根 椎管狭窄、椎间孔小 严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人 (Brayda-B