胃癌并脑中风个案查房 幻灯片课件.pptVIP

个案查房 2012-09-19 个案查房 日期：2012-09-20 地点：医生办公室 查房主持人：XX护士长 主讲人：XX 病例简介 姓名： 凌自修 性别：男 年龄：80岁 职业：农民 住址： 婚姻：已婚 出生地： 供史者：患者本人可靠 民族：汉族 入院日期：2012-08-22 现病史 患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，08-18转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院。 既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。 个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。 家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。 护理计划 2012-08-23 护理诊断：舒适的改变 与胃管留置有关 护理目标：患者两日内能耐受管道的留置 护理措施： 1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。 2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。 3、及时倾倒吸出的液体。 4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。 护理评价：2012-08-25 患者能适应胃管的留置。 护理评价：2012-08-16患者。 2012-08-23 护理诊断:清理呼吸道低效 与无力咳嗽有关 护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽 护理措施： 1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。 2、鼓励咳嗽，协助拍背3~4次/d，利于咳痰。 3、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。 4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。 5、每次咳嗽咳痰后给予氧气3~4L/min以减轻缺氧症状。 护理评价：2012-08-25 患者能进行有效咳嗽。 2012-08-24 护理诊断：焦虑 与环境改变、担心疾病有关 护理目标：患者两日内焦虑感减轻。 护理措施： 1、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。 2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。 3 与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关系。 4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。 护理评价：2012-08-26 患者焦虑感减轻，夜间睡眠6-7小时。 2012-08-24 护理诊断：潜在并发症 水电解质紊乱 与禁食有关 护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理 护理措施： 1、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况 2、监测血压、脉搏，同时观察患者意识状态。 3、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。 4、遵医嘱抽血化验。 护理评价： 2012-08-24 护理诊断：知识缺乏 与缺乏手术相关知识有关 护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识。 护理措施： 1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术后留置各导管的意义 护理评价：2012-08-26患者能复述疾病相关知识60%。 2012-08-28 护理诊断：潜在并发症 窒息 与无力咳嗽、痰液堵塞有关 护理目标：患者痰液能排出，呼吸通畅 护理措施： 1、 定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入2次/d，每次15~20min,稀释痰液。 2、呼吸急促或困难时给予氧气持续吸入。 3、有痰液不易咳出时予以吸痰。 4、消除患者紧张情绪，家属陪伴。 5、密切监测生命体征变化，加强巡视。 护理评价： 2012-08-28 护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液阻塞有关 护理目标：患