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姓名： 年龄： 民族： 记录时间： 性别： 婚姻： 籍贯： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 婚育史： 家族史： 体格检查 生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg。 一般情况： 发育： 营养： 面容： 表情： 神志： 面色： 形体： 语声： 气息： 气味： 体位： 步态： 舌质： 舌苔： 脉象： 检查合作： 皮肤、黏膜： 淋巴结：全身浅表淋巴结肿大： 无 有 五官： 眼部：眼结膜： 巩膜： 瞳孔： 对光反射： 正常 异常 耳部：外耳道分泌物： 无 有 乳突压痛： 无 有 听力障碍： 无 有 鼻部：鼻塞： 无 有 鼻翼煽动： 无 有 分泌物： 无 有 副鼻窦压痛： 无 有 口腔：牙列： 龋齿： 咽部： 扁桃体 颈部： 颈项强直： 无 有 下颌距胸骨 横指 颈动脉： 搏动正常 异常 浅静脉怒张： 无 有 气管： 居中 偏左 偏右 甲状腺： 正常 肿大 胸部： 望诊：胸廓对称： 是 否 呼吸运动： 正常 异常 乳房： 正常 异常 触诊：语颤： 正常 异常 叩诊：双肺叩诊：清音 听诊：双肺呼吸音： 正常 异常 啰音： 心脏： 望诊：心尖搏动在左侧第 肋骨锁骨中线 侧 cm 触诊：心尖搏动： 正常 异常 叩诊：心界： 正常 缩小 扩大 心包摩擦音： 无 有 听诊：心率 次/份 心律： 整齐 不齐 心脏杂音： 无 有 辩听诊区 期 级 样杂音 腹部： 望诊： 平坦 隆起 舟状腹 蛙腹 腹壁静脉曲张： 无 有 手术疤痕： 无 有 触诊：压痛： 无 有 部位： 反跳痛： 无 有 部位： 腹部包块： 无 有 cm 肝脏：上界：右锁骨中线第 肋间 下界： 未触及 右肋缘下 cm 压痛： 无 有 质地： 软 中 硬 胆囊： Murphy征： 脾脏： 未触及 左肋缘下 cm 肾脏：肾区压痛： 无 有 侧 肾区叩击痛： 无 有 叩诊：移动性浊音： 无 有 听诊：肠鸣音： 正常 亢进 减弱 消失 气过水声： 无 有 腹腔血管杂音： 无 有 其他： 脊柱： 正常 畸形 侧弯 四肢畸形： 无 有 压痛： 无 有 运动： 正常 侧受限 关节红肿： 无 有 水肿： 无 有 肛门及外生殖器： 神经系统：生理反射： 病理反射： 专科情况： 辅助检查： 初步诊断： 中医诊断: 西医诊断: 记录医师签名： 审阅医师签名： 孝 感 市 中 医 医 院 入院大病历