节约用血技术上海中山医院麻醉科讲解课件.pptVIP

* * * 在德国的不少医院中，对于术中出血进行容量治疗时常选用“标准Berne容量治疗计划”。其特点是根据出血量多少分为3级，不同阶段针对不同的需求分别给予不同的液体。治疗计划完全采用贺斯6%及浓缩红细胞、新鲜冻干血浆（FFP）两种成分血。从而达到最大限度的节约用血的目的。 入室后给予硬膜外穿刺，颈内静脉穿刺暂不给药及补液。 静脉给予少量镇静剂（咪唑安定2mg）后作桡动脉穿刺，并快速采血600ml（15分钟内完成）由ACD集血袋保存 采血结束后，即开始诱导插管，硫喷妥钠5mg/kg，芬太尼3-4?g/kg，司可林1.5mg/kg，iv 诱导后即用0.6-1MAC的异氟醚维持麻醉，维库溴铵维持肌松，硬膜外注射局麻药12ml 诱导开始起，快速输注乳酸林格氏液500ml，6%HAES1200ml，（40分钟内完成）。 估计术中患者出血800-1000ml时，开始回输自体血。 观察采血前，采血后，稀释后，回输前，回输后生命体征变化（HR、ABP、CVP）并同时采血测Hct、胶渗压。 围术期生命体征平稳 围术期血液主要成份变化 容量变化情况 （三）、术中血液回收 Intraoperative　Blood Salvage 自体血回收的方法 普通吸引加简单过滤：如脾血回收 体外循环： 如心内直视手术，主动脉手术 Cell Saver 焦点： 恶性肿瘤患者的术区血能否安全回收利用。 白细胞滤膜可大大减少回收血中肿瘤细胞的数量 体外实验证实： 白细胞滤膜仅能除去75%的肝肿瘤细胞 X射线的照射并不能杀死肿瘤细胞，但可以抑制其增殖活性 Elias回顾了1968年-2000年有关肿瘤患者术中采用血液回收方式的文献，并利用META方法分析指出： 回收血液中均发现肿瘤细胞 统计学计算认为，这些患者的肿瘤播散与回收血无关 CellSaver仍有可能造成急性肾功能不全 可能与CellSaver过程中游离血红蛋白的产生有关： Klodell等调查了125名术中使用CellSaver的患者，其游离血红蛋白的浓度为19 to 304 mg/dL (平均, 87.5 mg/dL)，发生急性肾功能不全患者的游离血红蛋白浓度远高于未发生肾功不全者 三、减少术中出血 术中止血药物应用 DDAVP 氨基己酸 epsilon-aminocaproic acid 止血芳酸 tranexamic acid 抑肽酶 aprotinin DDAVP 结构类似于加压素的合成药物 促使VIII和vonWillebrand因子的释放，起到加强凝血的功能。 抑肽酶为一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂： 抑制纤溶酶和纤溶酶元激活物 大剂量使用有保护血小板功能的作用 大量文献报道： 术前使用抑肽酶可减少心脏直视手术和肝移植手术的出血量 抑肽酶的使用进展 小剂量： 200万单位 静注 超小剂量：100万单位 静注 与抗纤溶药物合用 争议 预防性使用抑肽酶、氨基己酸、氨甲环酸，可以降低外科用血量 预防性抗纤溶治疗并不能减少用血量，在非心脏手术病人中使用并不恰当，无确实效果 适宜的麻醉技术 维持体温正常 合理的液体补充 增加FiO2 控制性降压 维持体温正常 腹腔手术时，保持正常体温可减少用血、降低术后感染率、缩短住院时间 全髋置换正常体温组比轻度低温组（35.5±0.5oC）出血量减少 （Lancet 1996；347：289） 低温主要影响凝血功能，特别是血小板功能 补液 保持正常血容量，维持良好的血流动力 ANH时，凝血因子、血小板稀释 用晶体液在体外使血液稀释25-30%，用血栓弹力图（TEG）发现凝血机制是激动的。 体内试验亦发现类似结果（Transfusion 1999；39：608） 主要是中度血液稀释时，抗凝血酶III不成比例下降 纯氧通气 有利于ANH的实施过程中氧供的保障： DO2=CO × CaO2 CaO2=SaO2×Hb ×1.34 + PaO2 ×0.0031 控制性降压 可减少出血 联合ANH，已安全用于临床 MBP控制在 60-70 mmHg 为宜 外科技术的进步 对减少术中出血很重要 目前部分地区的肝移植手术已不用再输异体血（Arch Surg 1994；129：528）和冰冻血浆（Anesth Analg 1996；83：681） 四、血浆及血液代用品 新鲜冰冻血浆的主要作用是补充凝血因子 血浆是造成异体输血中免疫抑制、过敏及传播疾病的主要载体。 血浆不应作为扩容的首选 多数情况下可以选择血浆代用品扩容 现代对血浆代用品的要求 中分子量，扩容效力高 低取代级 长半衰期走向短半衰期 低过敏反应 大量使用