慢性肾衰竭1 演示教学.pptVIP

慢性肾衰竭;概念;肾功能不全代偿期： GFR↓至50%~80%，SCr正常，临床常无症状 氮质血症期：GFR↓至25%~50%，SCr↑445 μmol/L，可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿毒症症状 肾衰竭期：尿毒症早期，GFR↓至10%~25%，SCr↑↑(445μmol/L)，明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等，程度不等的临床症状 肾衰竭终末期：尿毒症期， GFR10ml/min，SCr800μmol/L，各种尿毒症症状：明显贫血、消化系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱等;分期;我国和K/DOQI分期比较;发病机制;肾小球高滤过 各种原因导致肾单位?，残余肾单位代偿地发生肾小球毛细血管的“三高”状态，引起： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，损害肾小球，促进硬化 肾小球通透性增加，蛋白尿增加，损伤肾小管间质;肾小球基底膜通透性改变 肾小球基底膜通透性? ?尿蛋白排泄?，导致： 蛋白质沉积于系膜区?系膜细胞负荷? ?系膜基质过度增生? 肾小球硬化 肾小球上皮损伤，足突融合? 抑制上皮细胞肝素样因子释放? 对系膜细胞增殖的抑制作用? 大量大、中分子蛋白进入肾小管? 在远端小管形成管型 ? 小管内压力?? 小管基膜破裂 小管内粘蛋白进入肾间质? 启动间质内炎症反应? 细胞增殖? 肾单位功能受损和肾小球硬化;血压增高 系统血压? ? 肾小球入球小动脉阻力? ? 肾小球毛细血管压力? ? 肾小球硬化 脂质代谢紊乱 脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞? 系膜细胞增殖，基质增多? 肾小球硬化 脂质使单核巨噬细胞在系膜区沉积? 吞噬脂质后成为泡沫细胞? 释放细胞因子和炎性介质? 肾小球硬化;肾小管间质损伤 残余肾单位肾小管高代谢?小管间质损伤，导致： 肾小管阻力?? 形成无小管肾小球? 肾小球萎缩 血管床? ?肾小球毛细血管压力? ? 肾小球硬化 肾小管上皮分泌细胞因子? (TGF-β,PDGF,IGF, TNF等) ? 肾小球硬化 肾脏正常渗透梯度丧失?肾小管内滤液回吸收?? 肾小管内水、钠? ?GFR代偿性? ?肾功能恶化;二、尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 营养与代谢失调 矫枉失衡学说 内分??异常;尿毒症毒素 蛋白质代谢产物：如胍类、尿素等 细菌代谢产物：肠道细菌合成，如酚类、胺类和吲哚 中分子物质：如甲状旁腺素、多肽等 其他：血清钒、砷、铝升高，锌缺乏，及某些大分子物质;矫枉失衡学说： GFR?? 体内代谢失衡? 机体作相应调整(矫枉) ? 调整过程中发生新的失衡 例： GFR?? 血磷↑、血钙? ?甲状旁腺分泌PTH ? ?促进肾排磷，高磷血症有所改善 甲旁亢产生溶骨作用，引起纤维性骨炎及神经系统毒性作用等，给人体造成新的损害;营养与代谢失调 蛋白质降解?，合成?，摄入不足及胃肠功能障碍 ? 营养不良 体内免疫球蛋白? ? 易并发感染 内分泌异常 贫血——EPO? 肾性骨病——1,25(OH)2D3和PTH 糖耐量降低——胰岛素抵抗;AngII的作用;临床表现;一、各系统症状： （一）消化系统：是慢肾衰患者最早和最常出现的症状 初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，口气有尿味 患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降 消化性溃疡发生率较高，可出现消化道出血，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致;（二）心血管系统： 1、动脉粥样硬化：与高血压、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、PTH↑等有关，表现冠状动脉、脑动脉、全身动脉粥样硬化 2、高血压：与水钠潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌减少等有关 长期高血压? 心室肥厚、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全 高血压使残余肾单位进一步减少，肾功能进一步减退，造成恶性循环;3、心包炎：发生率50%? 与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染有关 4、心力衰竭： 水钠潴留、贫血、酸中毒和缺氧等 心肌肥厚、心肌细胞灶性溶解和钙化、间质纤维化(尿毒症性心肌病)等引起心脏功能受损;（三）血液系统： 1、贫血：正细胞正常色素性贫血 ①肾脏产生EPO↓ ②缺铁：铁摄入↓、血透失血、频繁抽血化验等 ③红细胞生存时间↓ ④叶酸、蛋白质缺乏 ⑤尿毒症毒素对骨髓的抑制作用 2、出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少 3、白细胞减少、功能减弱：患者易感染;（四）呼吸系统 ： 呼吸深长：酸中毒时 肺水肿：体液过多引起 尿毒症肺炎：尿毒症毒素引起 尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化;（五）神经、肌肉系统： 神经症状 中枢神经病变：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期谵妄、惊厥、昏迷等（尿毒症脑病） 周围神经病变：麻木、疼痛、感觉障碍等（尿毒症不安腿综合症） 精神症状 性格改变、抑郁