抗血小板药与临床监测讲解课件.pptxVIP

抗血小板药物及临床监测2017-10血栓形成机制血栓形成因素1846年 德国病理学家Virchow机械、化学、免疫因素、感染等血小板凝血系统与抗凝血系统纤溶系统血液理化性质改变血流异常血管壁损伤血液动力学血液流变学血管壁改变高血压动脉粥样硬化血管内膜增生、内皮细胞损伤、功能障碍血 栓促凝剂前体变化（即VWF，释放增加，膜凝血调节蛋白减少）ET/NO 血管痉挛血液成分改变血液成分血液的可溶性成分（即纤维蛋白原）血液的细胞成分（即血小板）吸烟、感染被激活的血小板高纤维蛋白原血症血栓血流改变血流经静脉瓣后形成涡流脂质代谢紊乱血小板粘集形成血栓的头部高脂血症高粘血症血小板粘集形成珊瑚状的小梁血液粘稠、缓慢、涡流形成 小梁间纤维素网罗大量的红细胞，形成混合血栓的体部局部血流停滞形成血栓的尾部13激活的Gpllb/llla纤维蛋白原血小板von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附胶原Gpla/lla 粘附脂核24凝血酶血小板4因子ADPCD 40配体 5羟色胺thrombospondin血栓素A2组织生长因子β血小板的生理功能血小板粘附血小板聚集血小板释放、分泌血小板凝块白血栓途径红血栓途径斑块破裂血管壁受损Von Willebrand因子、胶原组织因子/Ⅶa因子复合物戊糖血小板粘附ADP受体抑制剂低分子肝素ADPTXA2Ⅹa阿司匹林普通肝素血小板激活纤维蛋白原结合纤维蛋白原凝血酶（Ⅱa）比伐卢定纤溶血小板聚集纤维蛋白GP Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂 血栓血栓形成机制血管内皮损伤激活凝血酶系统血小板血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物（GPⅡb/Ⅲa）纤维蛋白受体血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）内源性5-HT多巴胺肾上腺素血小板膜磷脂内源性ADP释放磷脂酶VWF花生四烯酸粘附于内皮下胶原纤维阿司匹林(—)潘生丁(—)Ⅱb/Ⅲa(—)阿司匹林(—)血管收缩纤维蛋白原血小板聚集TXA2力抗栓血栓形成抗血小板药物发展抗血小板药物种类影响cAMP代谢制剂磷酸二酯酶（PGE）抑制剂双嘧达莫、西洛他唑腺苷酸环化酶（AC）激动剂前列腺素E1、前列环素（PGI2）抑制血小板花生四烯酸（AA）代谢环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林、磺吡酮血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂奥扎格雷血小板膜受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛血小板GP Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂 阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班凝血酶抑制剂抑制凝血II因子其他类抑制5-HT的再摄取SSRI、前列腺素E 1 、氯贝丁酯抑制作用 促进作用作用靶点PGI2 PGE1氯吡格雷促进西洛他唑阿司匹林腺苷酸环化酶PDE膜磷脂ATPcAMP5’AMP花生四烯酸CaCa2+Ca2+Ca环氧化酶PGG2(H2)血栓素合成酶贮藏颗粒GPIIb/IIIa受体拮抗剂TXA2纤维蛋白原诱导血小板聚集引起血管收缩释放ADP，5－羟色胺等二次聚集阿司匹林作用机制： 1.抑制COX，阻碍AA演变成TXA2 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放临床评价： 1.最经济、应用最广泛的抗血小板制剂 2.抗血小板作用相对较弱，胃肠道副作用阿司匹林1、阿司匹林口服约30-40分钟达峰（阿司匹林和水杨酸分别为10-20分钟和0.3-2小时），1h出现抑制血小板聚集作用，2、肠溶制剂需3-4h达峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。3、早晨服药与晚间服药（PGI2VSHP）尚存争论，但均应饭前服。4、清除半衰期可从低剂量的2-3小时到高剂量的15小时5、抗血小板作用可持续7d，（血小板平均生存期7-10d，循环的血小板每日更新约10%），停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。6、ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。阿司匹林用量阿司匹林剂量 研究数OR*(%)Odds Ratio出血发生率500-1500 mg 34 19160-325 mg 19 26≥ 200mg 3.7%75-150 mg 12 32 200mg 2.8%75 mg 3 13 100mg 1.9%Any aspirin 65 23 （P.0001）00.51.01.52.0抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林用量与出血关系低剂量阿司匹林的患者前12个月内胃肠道不良反应的发生率最高可联合应用抑酸剂及胃黏膜保护剂，此后应注意随访，按需服用。溃疡出血，潜血阳性，暂停服用至溃疡愈合。溃疡治愈8周后可恢复抗血小板治疗。同时加用抑酸剂及胃黏膜保护剂。阿司匹林溃疡的机理阿司匹林缓慢释放