中山市中医院羊水栓塞致MODS病例.pptVIP

中山市中医院 重症医学科 谢昌联 病史 患者黄XX，女，33岁。因“停经39+3周，下腹痛伴阴道流血1小时余”于2012-12-13?20:00 收入妇产科。 既往体健，孕4产1，产检均未发现异常。 入院时查体T.???36.4℃，P.??72次/分，R.??20?次/分，BP.?104?/?64??mmHg 入院时检验 治疗 14日14:52 （入院后19h）在会阴侧切保护下自然分娩一活女婴 产时出血200ml，产后心率90次/分，血压120/65mmHg。 治疗 14日15：30（产后38min）患者宫颈口突然涌出大量不凝血，量约1000ml，产妇随即出现烦躁、面色苍白，心率120次分，血压50/30mmHg 治疗 妇产科诊断为羊水栓塞致DIC、失血性休克 给予输血（2u压积红细胞）补液等抗休克治疗 治疗 14日17:00（大出血后90分钟）行子宫全切术 术后阴道切口及创面继续大量渗血。 治疗 手术时间2h45min，术中输血3u压积红细胞 术中体温35℃、血压40/30mmHg、心率120次/分，SPO2测不出。 转入ICU时体检（14/12） 术后于14日20:00转ICU（大出血后4.5h） 转入时T：35℃，BP：39/31mmHg，HR：106次/分，R：16次/分，SPO2：76%，无尿。 鼻腔、阴道及腹部术口渗血，腹部引流管引出血性液体。 转入ICU时化验（14/12） 入科急查血气： PH7.0， PO2：51mmHg PCO2：38mmHg BE：-21.3mmol/L HCO3：9.4mmol/L K：4.5mmol/L Lac：大于15mmol/L 转入ICU时化验（14/12） 转入后诊断（14/12） 羊水栓塞 DIC 失血性休克 多脏器功能不全（呼吸、循环、肾脏及凝血） 转入后第一天治疗（14/12） 给予输血、补液及血管活性药物维持血压 CRRT改善内环境 控温毯维持体温 大剂量乌司他丁抗炎(120WU/d) 转入后第一天治疗（14/12） 入ICU后12h内输注： 压积红细胞26单位 血浆4250ml 血小板3个治疗量 冷沉淀40单位 总共正液体12200ml 第一天治疗后效果（15/12） 腹腔引流管引出血性液体，查体：脉搏160次/分，呼吸20次/分，血压92/64mmHg 血气结果： PH7.35， PO2：110mmHg PCO2：42mmHg BE：-5.3mmol/L HCO3：21.5mmol/L K：4.0mmol/L Lac：12mmol/L 第一天治疗后效果（15/12） 转入后第二天（15/12） 多次复查血常规在60g/L左右, 输血 压积红细胞11.5单位， 冰冻血浆800ml 血小板2个治疗量 继续CRRT治疗 总共正液体7550ml 转入后第三天（16/12） 转入后第三天（16/12） 腹腔引流管引出血性液体，查体：脉搏130次/分，呼吸19次/分，血压120/74mmHg，双肺呼吸音粗 腹部膨隆，膀胱压力38cm水柱。 输注压积红细胞3u 总共负液体1260ml 转入后第四天（17/12） 腹腔引流管引出血性液体，查体：脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压124/70mmHg，双肺呼吸音粗， 膀胱压力23cm水柱。 小剂量血管活性药物维持血压 病情趋于稳定 转入后第十天（23/12） 转入后第十三天（26/12） 转入后第十七天（30/12） 气管切开接呼吸机辅助通气，腹腔引流管引出少量液体，查体：体温38.5℃，脉搏140次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。 痰培养、腹腔引流液体及尿培养均显示CR-AB，血培养示白色念珠菌 转入后第十七天（30/12） 转入后第十七天（30/12） 转入后第十七天（30/12） 转入后第十七天（30/12） 给予替加环素、头孢哌酮舒巴坦及氟康唑抗感染 继续CRRT治疗 转入后第二十二天（3/1） 抗感染治疗4天后患者仍然发热 转入后第二十四天（5/1） 患者体温正常 患者出现阴道直肠瘘，属腹腔外瘘 ，无腹膜炎体征，保守处理 给予百普力喂养 预后 患者生命体征稳定，尿量恢复正常，肾功能正常 10/1停止CRRT治疗 12/1停止呼吸机辅助呼吸，14/1拔除气管切开套管 18/1停止抗生素治疗 22/1转入普通病房 转出时检验（22/1） 文献复习 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭等严重的分娩期并发症。发病率为4/10万-6/10万 当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时，此时病死率几乎达100%。 * * 羊水栓塞致MODS病例 面对如此严重病情及极端的检验结果，怎么办？ 面对ACS怎么办？ 剖腹