信州区预防接种合格门诊审批表.docVIP

信州区合格 预防接种门诊审批表 申报单位 卫生印制 单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人/联系人 联系电话 医疗机构执业许可证号 服务人口 接种门诊面积 M2 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申报单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 注：申报编号1位，前位是～国码， ～1位是受理年月。序列号不能重复使用。 审批的资料（请在所提供资料前的□内打√）门诊所有工作人员培训合格证明复印件。 门诊平面图（电脑打印图）。 需要说明的事项及有助于审批的其他资料 按照《江西省合格预防接种门诊考核验收标准》 考核意见： 考核小组成员签字： 年 月 日 预防接种规范化门诊评审小组审核意见预防接种工作人员资格审批表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 政治面貌 专业学历 何年何月毕业于何学校 参加工 作年月 从事预防接种工作年限 工作 单位 受过何种 奖励及处分 工作简历 所在单位意见： 区卫生意见 市级培训考核结果： 市卫生意见： 4 申报：编号申报日期： 年 月 日