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病史采集 中山大学附属三院 周汉建 病史采集 病史采集方法、内容 考试题例和评分 根据大纲要求，举例说明 问诊 （一）问诊（inquiry） 病史采集（history taking） 系统询问而获取病史资料的过程。 （二）问诊的重要性 1. 采集病史的重要手段 2. 诊断疾病的重要依据 ① 确诊 ② 早期诊断 ③ 避免漏诊和误诊 问诊的方法与技巧 问诊技巧与获取病史资料的数量和质量关系密切 1. 从礼节性交谈开始 2. 从主诉开始，紧密围绕病情询问 3. 注意系统性、目的性（重点、有条理） 4. 避免暗示性提问和逼问 5. 语言通俗易懂 6. 真实性的核实 7. 问诊态度：亲切和蔼、细心耐心 引言　 自我介绍　姓名、身份、任务 正确称呼病人 询问病人全名、年龄、民族、住址等 简单交谈，使病人轻松自在，取得信任 主诉（Chief Complaint） 病人就诊的主要原因 　 主要症状或体征＋时间 要求记录简明，有意向性　 　 一般不用诊断术语 举例　咽痛、高热2天 发热、右胸痛、咳嗽3天 　　　　上腹痛2周 　　　　多饮、多食、多尿、消瘦1年 特殊情况可用病名 　　　 白血病复发2周，入院化疗 　　　 发现胆囊结石1月，入院手术治疗 现病史（history of present） 记述患病的全过程 1. 起病情况（缓急）和患病的时间 2. 主要症状特点：（部位、性质、持续时间、 程 度、缓解或加剧因素等） 3. 发作原因和诱因　　 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：有临床意义的阴性症状(鉴别诊断) 6. 诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7. 患病以来的一般情况： 精神、饮食、体重、睡眠、大小便情况等。 过去史（past history） 既往的健康状况 过去曾患过的疾病（传染病和 与本病可能有关的病） 手术、外伤、意外事故、输血史 预防接种史 过敏史（对药物、食物及环境因素） 系统回顾（review of systems） 全面系统掌握病人情况 按系统提纲询问（每系统询问2~4项） 变通调整内容（记入现病史、既往史中） 系统回顾 头颅五官（头部、眼、耳、鼻、口腔、咽和喉） 乳房 呼吸系统　　心血管系统　　消化系统 泌尿系统　　生殖系统　　 内分泌系统 骨骼、肌肉、关节　 神经系统　 精神状态 个人史（personal history） 社会经历 职业和工作条件 习惯和嗜好（烟酒） 性病与不洁性交史（冶游史） 婚姻史（marrital history） 婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等 月经史 （menstrual history） 　　　　　　 月经血量、色和性状、经期症状 生育史（childbearing history） 妊娠与生育次数和年龄 人工和自然流产次数；有无死产、手术产、 产褥热 计划生育状况；避孕措施 家族史（family history） 双亲年龄及健康情况 兄弟姐妹年龄及健康情况 家族中有无与病人相同疾病 注意： 　　 家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等 　　 家庭中患过的任何遗传性疾病 　　 直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因 　　 （家庭史不包括配偶健康情况）　 结束 　讨论促进健康的措施 　　　让病人提出并讨论任何附带问题 　　　对疾病的看法 　　　对就诊的期望等 　说明今后的诊疗计划和安排、注意事项 　礼节谢词 特殊情况的问诊技巧 （一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）文化程度低下或 语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神病患者 要求具有 1、坚实丰富的基础和临床知识 2、掌握问诊内容和技巧 3、