血脂异常调脂治疗中举例分析及合理用药.docVIP

中国医学科学院??北京协和医学院??阜外心血管病医院??顼志敏 一、? ? 举例1 患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。 入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm,心、肺（--）。ECG示：V1-V4??ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL),? ? ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常。 诊断：冠心病：急性心肌梗死（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者（ACS,吸烟， 男，61岁）。 治疗：（1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1枚；（2）阿司匹林300 mg Qd，? ?? ?? ?? ?氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Bid,??倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 40 mg Qn，消心痛 15 mg Tid。1周时，无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V4 QR，T倒置，血LDL-C 70 mg/dL (1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)，出院。 6周时，无不适感觉,血压120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅。血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),??TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 ，mg/dL (1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查。6月时，有时心悸, 血压120/70 mmHg，HR 74 bpm，ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)，继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid, 定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案。 分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L) 。（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果才可信。（3）他汀类是ABCDE 二级预防的重要药物，入院时应立即启用。 越高危病人，越应强化治疗。（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 40mg Qn可使LDL-C降50%以上。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT、CK及血脂。（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀 10-40mg Qn、 辛伐他汀 20-40mg Qn；刚上市：罗苏伐他汀 5-20mg Qn，匹伐他汀 2-4 mg Qn。（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调脂幅度较大。 二、? ? 举例2 患者女性， 58岁??多饮多尿半年。体检：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰围??85cm ， BMI? ?25.3kg/m2，空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2 mmol/L，HbA1c 8.0%； 血脂：血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L), HDL-C 40 mg/dL (1.03mmol/L)。??? ? 诊断：糖尿病2型(冠心病等危征)，代谢综合征，高危患者。??治疗：阿司匹林100 mg??Qd，辛伐他汀 20 mg Qn，替米沙坦 80 mg??Qd， 阿卡波糖 50 mg??Tid，二甲双胍 0.25 Tid。配合改善生活方式。 4周后，血压126/80 mmHg ，HR 72次/分，腰围??82cm ， BMI? ?23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖??7.2mmol/L；血脂：血LDL-C 95mg/dL (2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29 mmol / L)。 ? ? 分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（2.6 mmol/L），其次使TG （1.7 mmol/L）和HDL-C