医疗质量万里行检查标准2.docVIP

附件2 被查单位： 病例号： 得分： 病历检查各项内容所占分值（共100分） 病历内容 分值 扣分及原因分 （一）书写基本原则和要求 5分 （二）入院记录 20分 （三）病程记录 50分 1、首次病程记录 5分 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 10分 3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录] 15分 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） 15分 5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录） 5分 （四）知情同意书 10分 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单 10分 （六）病案首页 5分 检查人员签字： 陪查人员签字： 病 历 检 查 基 本 要 求 一、抽查病历要求：外科系统术后病历1份，内科系统病历1份，任意专业死亡病例1份，住院病程均在2周以上。 二、请被查单位提供2010年8月至今外科系统、内科系统住院患者病案号、入院时间、出院时间的相关信息，由检查人员进行随机抽取。 三、请被查单位提供2010年8月至今所有死亡病历病案号、临床诊断、入院时间、死亡时间的相关信息，由检查人员进行随机抽取。 住院病历质量检查标准（总分100分） 一、书写基本要求（5分） 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及原因 书 写 基 本 要 求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决 2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分/处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分/处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5分/处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求 0.5分/处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分/处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔. 用笔颜色不符合规定 0.5分/处 二、入院记录（20分） 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及原因 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1分 1.一般 项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5分/项 2.主诉 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 超过20个字、未导出第一诊断 1分 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1分 3.现病史 (1)、与主诉相符。 与主诉不相关、不相符 2分 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 缺一项内容 1分/项 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5分/项 (5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 4.既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 缺内容 1分/项 记录有缺陷 0.5分/项 书写